病历规范

目录/提纲：……
一、凡栏目中有“”的，应在“”内填写适当数字
五、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及详细地址
六、户口地址：按户口所在地填写
七、转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示
十、入院时情况
十一、入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断
十二、入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期
十三、出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断
十五、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断
十八、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复
十九、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化
二十、死亡、包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者
二十一、其他：包括入院后未进入治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人
二十二、指国际疾病分类第十版
二十三、药物过敏：需填写具体的药物名称
二十四、：乙型肝炎病毒抗原
二十五、丙型肝炎病毒抗体
二十六、获得性人类免疫缺陷病毒抗体
二十七、输血反应：指输血后一切不适的临床表现
二十八、诊断符合情况：
二十九、抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救
三十、签名：
三十一、手术、操作编码：指的编码
三十二、手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称
三十三、麻醉方式：如：全麻、局麻硬膜外麻等
三十四、切口愈合等级如下：
……

　　病历文书规范书写
　　病历书写的基本要求
　　笔及墨水的选择
　　（）蓝黑水或炭素墨水
　　（）红墨水
　　准确及时
　　清楚、整洁，严禁涂改、刮除、粘贴
　　言语流畅、术语规范、文字简练、用词恰当、内涵丰富、标点正确。
　　上级医师有审查、修改、病历的责任。修改时应注明日期及签名，保持原记录清晰可辩。
　　抢救急危患者，应当在抢救结束后小时内据实补记。
　　对有需取得患者书面同意进行的医疗活动（）应当由本人签字（）不具备完全民事行为能力——由法定代理人签字（）在法定代理人或近亲属关系人无法签字的情况下——由医疗机构负责人签字。（）因实施保护性医疗措施：不宜告知患者的情况下，应当通知其近亲属签字，及时记录。：患者无近亲属或近亲属无法签署同意书的，由患者法定代理人或关系人签署同意书
　　住院病历
　　一般项目，强调（）籍贯：省（市）至县，外籍需写明国籍（）职业：应写具体从事的工种或工作（）病
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