医疗保险学

目录/提纲：……
一、风险与疾病风险
二、保险
2、保险的特点(1）保险具有互助性
3、保险的基本原则(1)最大诚信原则
4、保险的职能主要是组织经济补偿和保险金给付
5、保险的作用(1）改变以往由国家包下来的行政补偿办法
三、社会保险
2、社会保险特征(1）强制性
3、社会保险的功能(1）保障劳动者的基本生活
一、医疗保险的概念和分类
二、医疗保险的基本属性
1、公益性对国家对社会都有利
2、福利性福利性，不以营利为目的
3、经济性以经济补偿为主
4、强制性国家通过法律强制实施社会医疗保险
5、保障性保障劳动者的基本医疗需求
6、互助性由国家、单位、个人三方负担，体现了互助性
7、储蓄性医疗保险实行社会统筹与个人帐户相结合的模式
三、医疗保险的基本特征
1、医疗保险具有普遍性是社会保险中保障对象最广泛的一个保险项目
4、医疗补偿形式的特殊性具有明确的使用目的，看病使用
四、医疗保险的基本原则
五、医疗保险的社会作用
一、医疗保险学的概念医疗保险学是研究医疗保险活动及其发展规律的学科
二、医疗保险学的研究内容
三、医疗保险的研究方法
1、比较研究与国外，及其它相关学科和事业的比较，自身比较
四、学习和研究医疗保险学的意义第一，充分认识到医疗保险的安全网和稳定器作用
二、医疗保险系统的构成
（一）系统的构成
1、被保险人单位所有的用人单位（除……

医疗保险学
第一章概论
第一节风险、保险、社会保险
一、 风险与疾病风险
1、风险所谓风险，是指意外事故发生的可能性，是一种客观存在的、损失的发生具有不确定性的状态。风险是客观存在的。从整体上讲，风险的发生是不可避免的，是不以人的意志为转移的，有必然性。但对具体的人来讲又有偶然性。同时风险发生的时间地点损害程度难以预测具有不确定性。可以测算一定时期内一定风险发生的频率和损失率。需要互相帮助，分担风险，因此就产生了保险、社会保险、社会保障。

2、健康与疾病风险狭义地讲，疾病风险是指由于人身所患疾病而带来的经济、生理、心理等损失的风险。
广义地讲，则包括人身的疾病、生育以及伤害等方面存在或引起的风险。一般说来仅对经济损失进行保障。
特点:(1）严重性。不仅经济上的损失而且主要是健康乃至生命的损失。
(2）基本性。人得病的机率比较高。
(3）复杂性。疾病种类繁多(4）社会性。传染性疾病影响社会的安全。

二、保险
1、保险的概念保险是投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险责任，或者当被保险人死亡、伤残、患病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业行为。从经济上来讲保险是分担意外事故损失的一种财务安排。大多数人帮助少数人法律上讲是一方同意补偿另一方损失的合同安排。

2、保险的特点(1）保险具有互助性。
(2）保险是一种合同行为。
(3）保险的目的是对灾害事故进行经济补偿。

3、保险的基本原则(1)最大诚信原则。
不得隐瞒有关保险活动的任何重要事实。
(2)可保利益原则。
指的是被保险人对其所投保的标的所具有的法律上认可的经济利益，就是要有厉害关系。
(3）近因原则。
风险的发生以最直接的因果关系来衡量，造成事过损失的直接原因应是保险合同所要求的情况。
(4）补偿原则。 主要以弥补直接的经济损失为限，不能超过保险合同中的保险金额。

4、保险的职能主要是组织经济补偿和保险金给付。
派生的职能(1）财政性分配职能。保险企业参与着对一部分社会总产品分配的职能。
(2）金融性融资的职能。融通资
……（新文秘网https://www.wm114.cn省略1467字，正式会员可完整阅读）……　
一般按医疗费的一定比例进行补偿。商业医疗保险着眼于“偿还”一般保险金比较高。
五是管理_不同。社会医疗保险由政府集中领导，由医疗保险机构具体管理。
商业保险由保险公司市场化经营。

（2）根据保险层级不同，基本医疗保险和补充医疗保险，基本医疗保险实际上就是社会医疗保险，除社会基本医疗保险以外的保险是补充医疗保险。
（3）根据保险对象不同，职工医疗保险、中小学医疗保险，等。
（4）根据保险范围不同，分为综合医疗保险、住院医疗保险和病种医疗保险。

二、医疗保险的基本属性
1、公益性对国家对社会都有利。

2、福利性福利性，不以营利为目的。

3、经济性以经济补偿为主。

4、强制性国家通过法律强制实施社会医疗保险。

5、保障性保障劳动者的基本医疗需求。使劳动者的健康有了基本保障。

6、互助性由国家、单位、个人三方负担，体现了互助性。

7、储蓄性医疗保险实行社会统筹与个人帐户相结合的模式。使得自己珍惜。

三、医疗保险的基本特征
1、医疗保险具有普遍性是社会保险中保障对象最广泛的一个保险项目。原则上应当是全体公民。其它保险失业、生育等主要是劳动者。 2、涉及面广和有复杂性首先涉及医、患、保、用人单位错综复杂的权利义务关系。其次需要对医疗方和患者的行为进行引导和控制，以节约费用。与国家经济发展有关，还涉及到医疗保健服务的需求和供给。

3、属于短期和经常性的保险
4、医疗补偿形式的特殊性具有明确的使用目的，看病使用。

5、医疗保险测算和控制的复杂性
四、医疗保险的基本原则
1、强制性
2、全员参保
3、费用分担
4、保障性
5、公平与效率
6、属地管理原则
7、社会化
五、医疗保险的社会作用
1、有助于提高社会生产率
2、有助于_
3、有助于促进社会文明与进步
4、有助于体现社会公平性
5、有利于增强节约和健康投资意识
第三节医疗保险学
一、医疗保险学的概念医疗保险学是研究医疗保险活动及其发展规律的学科。

二、医疗保险学的研究内容
1、医疗保险的基础知识保险学、社会保险学、卫生管理学、卫生经济学、医学、还包括数学经济学等2、医疗保险的基础理论和方法。
（1）医疗保险的基本特征。
（2）医疗保险的发展史和模式。
（3）医疗保险的基本理论。

（4）医疗保险 基本方法
三、医疗保险的研究方法
1、比较研究与国外，及其它相关学科和事业的比较，自身比较。

2、调查研究
3、实验研究
4、数理统计和经济分析方法
四、学习和研究医疗保险学的意义第一，充分认识到医疗保险的安全网和稳定器作用。
第二，正确理解和自觉贯彻医疗保险政策。
第三，提高医疗保险管理水平。

第二章医疗保险系统 第一节 医疗保险系统概述
一、医疗保险系统涵义主要由被保险人、单位 、医疗保险机构、医疗服务机构等要素组成的有机整体。

二、医疗保险系统的构成
（一）系统的构成
1、被保险人单位所有的用人单位（除了乡镇企）都必须参加。

2、被保险人
3、医疗保险机构
4、医疗服务提供机构必须申请，通过三部资格审定，并与医疗保险机构缔结合同。

（二）医疗保险系统中的各方关系
1、医疗保险机构与被保险人的关系
2、被保险方与医疗服务供方的关系
3、医疗保险机构与医疗服务供方的关系
4、政府与医疗保险系统其它三方的关系
三、医疗保险系统与社会其它系统的联系
1、与医疗卫生系统的关系
2、与社会保障系统的关系
第二节医疗保险组织机构
一、医疗保险组织机构的概念及地位
1、医疗保险组织机构的涵义就是具体负责医疗保险费用的筹集、管理、支付、监督等医疗保险业务的机构。

2、医疗保险组织机构的地位是医疗保险资金的控制者，是医疗保险活动的监督和管理者。

二、医疗保险组织机构的性质与分类
1、医疗保险组织机构的性质社会医疗保险组织在行政归属上是劳动保障部门所属的全民事业机构
2、分类（1）政府主导型。
（2）独立经营型。
（3）中间型。

三、医疗保险组织机构的职能
1、参与制定有关医疗保险法律、法规和政策计划
2、筹资
3、保证医疗服务的提供
4、支付被保险人医疗费用
5、对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制
6、对医疗保险基金的管理
四、医疗保险组织机构的设置
1、医疗保险机构的设置与分布
2、医疗保险机构的组织系统3、医疗保险机构的部门设置 （1）行政管理部门。
（2）业务管理部门。
（3）财务审计部门。
（4）基金运营部门。
（5）信息管理部门。

4、医疗保险机构的人员配备
第三节医疗保险被保险方
一、医疗被保险方的概念在医疗保险系统中，被保险方就是参保人，也可称为投保人，他们同时也是医疗保险制度的受益人。

二、医疗被保险方的构成与分类
1、按经济收入分类
2、按职业进行分类（1）各类企业、事业单位、社会团体的职工和雇员。
（2）国家公务员。
（3）独立职业人群。
（4）农民。
（5）特殊人群。

3、按年龄分类
4、按健康情况
三、医疗被保险方的消费特点
1、服务地点受到限制
2、服务范围、标准有明确的规定
3、第三方付费
4、需要医疗保险政策的引导
第四节医疗服务提供方
一、医疗服务提供方的概念广义和狭义
二、医疗服务提供方的性质公益性又具有商品性
三、医疗服务提供方的构成与分类
1、按经济性质分类营利与非营利
2、按举办主体公立医疗机构 私立医疗机构
3、按主要功能分类
4、按功能、任务的不同
四、医疗服务提供方的特点
1、医疗保险机构与医院之间的费用结算方式对医院有较大影响
2、医院受到卫生行政部门和医疗保险管理部门的双重监管，经营难度加大
3、医院需要及时把握医疗服务的需求4、定点医疗机构的服务对象较宽。

第五节政府与医疗保险
一、政府管理医疗保险的方式 1、政府对医疗保险的计划管理
2、政府对医疗保险实行市场化
3、政府对医疗保险采取计划和市场相结合的管理方式
二、政府在医疗保险中的职责和作用
1、加快负责制定医疗保险制度的法律、法规和有关规定
2、对医疗保险制度承担经济责任
3、加强对医疗保险的宏观管理（1）设计、规范医疗保险市场。
（2）促进和协调医疗保险市场的发展。
（3）监控医疗保险市场的运转。
（4）参与和弥补医疗保险市场的不足。

4、做好医疗保险制度改革的相关配套改革（1）实行医药分开经营。
（2）对医疗服务机构进行合理补偿。
（3）改革医院的现行经营模式。
（4）推进医疗机构的人事制度和分配制度改革。
（5）推动区域卫生规划。

第三章医疗保险管理及管理_
第一节医疗保险范围与基本医疗界定
一、医疗保险范围
（一）医疗保险范围的概念广义指包括医疗保险的承保对象、医疗费用的负担比例及承保的卫生服务项目。狭义仅指医疗服务项目，以及这些项目提供的数量、形式与限制。

（二）医疗保险范围的影响因素一是国家财政的支持能力。
二是经济发展水平。
三是医疗保险制度的健全程度。

（三）确定医疗保险范围的原则
1、与医疗保险目的一致的原则
2、满足参保人医疗保险需求的原则
3、充分考虑医疗服务供给状况的原则
4、不断发展的原则（1）医疗保险目的的改变。
（2）对医疗保险需要的改变。
（3）对医疗保险支付能力的改变。
（4）医疗服务提供状况的改变。

（四）医疗保险范围确定的程序
1、明确医疗保险目的
2、了解当地居 ……（未完，全文共22905字，当前仅显示4120字，请阅读下面提示信息。收藏《医疗保险学》）