成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办模式选择及实施过程研究

成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办模式选择及实施过程研究
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1 ?绪论
1.1研究背景和意义医改一直以来都是我国社会保障事业中的一项重要工作，事关广大人民群众的福祉。2009年，国务院颁布了《中共中央国务院关于深化医药卫生_改革的意见》（以下简称《意见》），明确了 “全民医保”根本目标。随着医疗保障制度的全覆盖、筹资水平和保障水平的提高，广大参保群众对医疗保险经办服务水平提出更高的要求。特别是随着医保基金规模的不断扩大，基金管理更是面临着越来越大的风险，对定点医疗机构的监管任务更是越来越繁重。因此，在全面深化医药卫生_改革的形势下，因地制宜地改进医疗保险经办模式，提高经办管理和服务水平是我国医疗保障事业面临的重要任务。
随着保险业不断的发展，商业保险机构在追求自身发展的同时，利用自身独特的专业技术，切实履行着“保民生”的职责。近些年，保险业根据《关于完善保险业参与新型农村合作医疗试点工作的若干指导意见》、《关于保险业参与基本医疗保险管理工作有关问题的通知》，主要由政府以购买服务的方式参与了新农合、城镇居民基本医疗保险等医疗保障的经办管理，充分发挥了行业优势，受到了政府和广大群众的一致^1评。而且，为规范保险公司的行为，保监会下达了《关于健康保障委托管理业务的通知》，以促进该业务持续健康地发展。在这次医改中，《意见》指出：“探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障服务”。对于商业保险机构来讲，首次迎来了可以经办“各类医疗保障服务”的政策“放闸”，拓宽了保险公司的业务领域，给那些“具有资质”的保险公司带来了广阔的发展空间。
从国际经验上看，由政府向保险公司购买医疗保障服务已经成为一种趋1势，其中最大的好处就是提高制度运行的效率以及服务质量。正如新医改方案中所说，保险公司参与社会医疗保障管理既体现了公平又体现了效率。这样，一方面，可以转变政府职能，强化政府在宏观领域方面的职责；另一方面，还可以促进竞争机制的形成，提高服务效率，满足人们多样化的医疗服务要求，构建覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。
在2009年以前，成都市基本医疗保险体系由城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险三部分组成，2008年11月，为完善城乡居民基本医疗保障体系，推动城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗一体化，成都市政府将城镇居民基本医疗保险和“新农合”合并为“城乡居民基本医疗保险”。自此，成都市基本医疗保险体系由三个组成部分转变为两部分，即城镇职工基本医疗保险和诚乡居民基本医疗保险，之前的城乡待遇分割的制度碎片化得到整合和梳理。除了基本医疗保险体系外，成都市还在2009年建立了大病医疗互助补充保险制度，以解决个人医疗费用负担过重问题。
成都市大病医疗互助补充保险于2010年4月实施，要求以统账结合方式参加城镇职工基本医疗保险的人员必须参保，而以住院统筹方式参加城镇职工基本医疗保险及参加城乡居民基本医疗保险的人员可以自愿参保。随着此项制度的进行，虽然取得了一定的成效，但也暴露出不少问题。比如，由于城镇职工是强制参保，基本实现了全覆盖，而城乡居民是自愿参保，大部分城乡居民的参保积极性没有调动起来，参保率不高；大病医疗互助补充保险实施后，道德风险问题严重存在，住院率明显上升，其中包括合理的部分，也包含“恶意”的部分，本应该门诊医疗就能解决的问题大多数参保患者都选择了住院治疗；大病医疗互助补充保险基金面临收不抵支的风险，资金安全性受到威胁；经办人员人手不足，经办服
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5)立足当前我国农村合作医疗制度的改革实践，从产生背景、主要方式和做法、机制优越性及尚需改进的问题等方面浅要分析了商业保险.
公司参与农村新型合作医疗这一全新的经营模式。并详细介绍了商业保险参 _ ‘与新农合的主要模式（基金管理方式、保险合同方式和混合方式）和基本做法（以六家保险公司为例）。
汪为华（2007)提出，对国内健康险市场来说，委托管理型业务是个新生事物。委托管理模式在美国又称ASO (Administrative Services Only)。
管理方的工作事项主要包括：第一，费用理赔和支付。例如，保险公司依托自身专业化技术进行费用理赔并对风险加以控制；第二，账户管理。第三，数据记录。第四，提供个人健康档案管理、健康咨询等服务。
陈维良（2010)详细介绍了 “洛阳模式”的核心内容和基本情况，主要包括委托管理的主要内容是基金筹集和管理，个人就医结算，与定点医院结算、信息管理，对定点医院的管理，对商业保险经办建立绩效考核机制等。
张文斌（2010)讨论了商业保险公司以何种模式介入和参与我国社会医疗保障的建设，分别介绍了商业保险公司参与社会医疗保障管理的主要模式和存在的问题，并对此提出了宝贵建议。
余雷（2010)从投资的角度利用马科维茨的E-V (均值一方差)模型论证商业保险公司参与新型农村合作医疗在理论上的可行性，并认为商业保险公司参与新型农村合作医疗的风险主要有新农合基金运作风险、管理费用支付风险和道德风险，建立商业医疗保险风险控制体系可以从建立针对农村的专业化管理和销售支持队伍、建立专业化的信息管理系统两方面入手。
刘谦（2011)指出委托经办的意义和委托经办工作的着力点，提出商业保险机构在医疗保障领域的专业技能还需进一步提高、服务网络仍需进一步健全，以适应医药费用审核的专业要求；政府及其相关部门也需要进一步完善委托经办及其监管机制，转变职能、提高管理能力。
国内的文献都是从宏观的角度介绍政府委托商业保险公司经办管理的实践经验，而较为细致深入的研究很少。如招标合同细节问题，资金安全性以及合同履行过程中绩效考核问题等，都是笔者进一步研究的重点。

2.成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办的依据
2. 1成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办的理论依据从目前国内外研究文献来看，政府委托保险公司参与医疗保障管理的理论依据大致有公共服务外包理论和福利多元主义理,。在这两种理论指导下，国内很多地区进行了尝试，并取得一定成效。那么，综合比较各种因素，在目前状况下，公共服务外包理论和福利多元主义理论同样适用于成都市，为成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办提供必要的理论指导。

2.1.1公共服务外包理论随着新公共管理运动的兴起，政府在提供公共服务过程中所起的作用开始发生改变。政府开始致力于改变公共服务直接生产的传统模式，通过将公共服务外包的形式，使其服务生产者和提供者的职能分离，打破政府对公共服务的垄断，逐步形成政府“掌舵”，市场和社会“划桨”的格局。
公共服务外包理论的基础包括公私合作治理理论和合同制治理理论。公私合作又称公私伙伴关系（PPP)，在这种公私合作治理中，需要双方共同发挥各自的优势，政府占据主体地位，而市场机制的引入关键在于提高效率和减轻政府负担。合同治理模式有两方面的含义：一是政府和市场平等协商制定合同；二是政府启动和监督市场对合同的执行情况。在整个过程中，大致可分为三个阶段：合同的建立；合同的管理；合同的终结或重建。另外，合同制治理的重要前提除了要保证市场经济发展到一定程度，还要确保政府职能转变和监督_的健全，这一点十分重要。
公共服务外包改变了传统的行政观念，政府不再是公共服务的生产者和提供者，而是以服务购买者和委托人的身份为公众提供社会化服务。我国社会医疗保障制度属于公共物品范畴，是政府供应的范围，应该由政府管理，但是，政府“供应”并不必然是政府“生产”。政府是制度设计的主体，但在制度框架内并不必包办所有环节，而是可以将一部分职能分离出去，通过市场进行选择，在更广泛的范围内调度私人部门的力量，合理利用社会资源，降低服务成本，为社会大众提供更优质高效的服务。
基于上述分析，从公共服务外包理论视角来看，改变现有单单由政府经办的模式，将成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办实际上就是该理论的实践应用。医疗保险经办机构将大病医疗互助补充保险的部分或全部环节委托给保险公司经办，不仅可以减轻政府负担，转变政府职能，使政府更集中精力于政策的制定和监督上来，而且还可以充分利用保险公司的专业优势提高经办服务效率和质量。在将大病医疗互助补充保险委托保险公司经办后，成都市医疗保险经办机构和保险公司之间经过协商建立的是一种合同关系，一方面，经办机构和保险公司双方发挥各自优势，努力提高经办服务质量和效率；另一方面，从关系的确立到开始履行合同过程中，双方的权利义务是按照一定的原则和标准确定的，但可以根据具体情况和需要在经办机构允许的情况下进行适当调整。同时，医疗保险经办机构支付一定的费用，并负责监督保险公司合同履行情况；保险公司执行合同，并接受经办机构的?考核。

2. 1.2福利多元主义理论福利多元主义兴起于20世纪70年代，是为应对_福利国家危机而寻求的一种解决方案。当时，发达资本主义经济正面临着“滞涨”危机，福利国家走上了一个由盛转衰的过程，福利的提供过分依赖政府和“政府失灵”已成为各国公认的问题。面对危机与挑战，政府不得不改变传统的由政府公共部门包办各种福利的模式，开始结合民间力量实施各项福利政策，从此，政府不再是福利的唯一提供者。
1福利多元主义的基本主张是提倡福利主体与福利来源的多元化，倡导社会共同责任本位。这就是说，社会福利既不能完全依赖市场，也不能完全依赖国家，而应该是全社会的产物。罗斯提出，社会福利总和包括家庭提供的福利、市场提供的福利和国家提供的福利，即福利多元主义的三分法。随着社会的成长和民间力量的不断强大，以志愿组织、非营利部门为代表的民间社会力量对社会福利的重要意义日渐凸显。这时，伊瓦斯提出了福利多元主义的四分法，即社会福利的来源应该有四个：国家、市场、社区和民间社会，如下图所示。他主张不同福利主体之间是相对独立的，他们的服务对象不同，扮演的角色和运行机制也各不相同，但又是相互协作的，共同承担社会福利供给的责任。福利多元主义的四分法是在三分法基础上对福利主体的进一步细化，在国家、市场和家庭之外发展了志愿组织等民间组织作为福利的提供方，大大丰富了福利多元主义的内容。
基于对上述的理解，中国的社会福利要实现社会化，不仅要做到筹资渠道的多样化和福利对象的公众化，还应做到福利主体的多元化，即社会福利应由国家、市场、第三部门和社区等不同部门共同提供。经过多年的医疗保障_改革，我国基本实现了由国家统包的公费医疗向由国家、单位、个人三方主体方向转变，将政府包办的一些福利计划推向了市场。而不同医疗保障形式因政府、市场和社会三方行为主体的不同组合而在保障水平上呈现出很大差异（乐章，2009)。在整个过程中，政府要面临着职能的改变，但并不意味着政府责任的退出，不同的福利主体应根据其性质和优势的不同各自分工，并与其它部门形成相应的合作，共同寻求福利提供的最佳路径。
从福利多元主义理论视角出发，成都市大病医疗互助补充保险由于市场主体的缺乏，一方面实现覆盖所有城乡居民依然是一个短期内难以企及的目 一标；另一方面使得经办能力和抵御基金风险的能力较弱。因此，通过培育医疗保障中的市场主体，鼓励商业保险公司积极参与经办管理业务，合理界定政府责任，逐步形成政府授权、保险公司经办的模式是当前成都市大病医疗互助补充保险经办模式转变所面临的一个迫切问题。保险公司经办大病医疗?互助补充保险可以解决“政府失灵”带来的各种矛盾，实现福利主体的多元化，在全社会范围内调动资源，合理提高效率。

2. 2成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办的必要性成都市大病医疗互助补充保险委托商业保险公司经办不仅有着充分的理论依据，在医疗保障事业不断发展和完善以及政府职能不断转变的今天，还有着十分重要的现实意义。

2. 2.1转变政府职能，降低政府成本的现实需要政府由于自身的成本、效率及专业技术等方面的问题，自身提供医疗保障服务的能力不足，不能满足人们日益增长的医疗保障需要，因此，可以把大病医疗互助补充保险服务项目中的部分或全部委托给保险公司落实，由其来承担。在“十二五”规划中，中央提出“改革基本公共服务提供方式，引入竞争机制，扩大购买服务，实现提供主体和提供方式多元化”。政府通过购买服务可以将那些可以由市场提供的公共服务交由市场提供，通过多元化渠道来完成。政府委托商业保险公司参与大病医疗互助补充保险经办管理，就是扩大政府购买服务在医药卫生领域的具体体现，是未来我国医疗保障事业和商业保险公司的发展方向。一方面，保险公司作为独立于政府、医疗服务机构和参保群众的第三方机构，在政府的指导和监督下，承担了经办管理大病医疗互助补充保险业务的具体工作，这样，既可以充分利用保险公司的专业技术、人力资源和服务网络，也使政府从繁琐的日常事务中解脱出来，集中精力于政策的制定、组织规划和监督管理等，促使政府职能的转变。另一‘ 方面，利用商业保险公司在医疗保险业务领域的服务平台和人才队伍，以及其灵活的用人机制聘用专业人员，能够减轻政府增设经办机构和配备人员的压力，节省大量培训时间和费用，降低政府财政支出和管理成本。事实证明，河南新乡市新农合经办工作在2004年交给中国人寿后，全市从事这项工作的财政供养人员由原来的544人减少到50人，政府每年财政支出减少尽1500.万元，现每年只需付给其约160万的管理费用。又如，据保监会发布的《保险业参与基本医疗保障经办管理调研报告》中记录，太平洋人寿受江阴市政府的委托，由公司中的57人经办管理了全市70.5万人的新农合与城镇居民基本医疗保险业务。政府不仅没有增加人员编制，还分流出25人由保险公司管理，大大降低了管理成本，减少了财政支出。

2. 2. 2有利于建立有效运作机制，实现“征、管、监”分离商业保险公司参与大病医疗互助补充保险经办管理，可以形成政府主导，卫生部门、社会保障部门、财政部门和审计部门等监督，保险公司经办的机制，明确各方的权、责、利，逐步形成相互独立又相互制约的格局，创建“征、管、监”相分离的运作模式。政府部门负责制定或修改大病医疗互助补充保险政策和方案，负责保费征缴，委托商业保险公司按照政策和方案的规定进行专业管理、费用审核、理赔和结算、基金管理等，卫生部门、医疗保险经办机构、财政部门和审计部门对保费征缴、医疗服务、理赔管理、基金运行等进行全过程监督。
“征、管、监”的分离能够提高行政管理效率，整合并充分利用社会资源，有助于发挥各方的优势，形成相互制约、相互协作、相互配合的格局。

2. 2. 3降低基金运行和管理旳风险，保证基金的安全保险公司作为经营和管理风险的专门机构，利用其在精算技术和管理经验等方面的专业优势，可以将商业保险的风险_技术运用到大病医疗互助补充保险管理中，严格规范费用审核、报销、结算等业务流程，并对各个环节制定严格的风险控制措施，以减少不必要、不合理的医疗费用支出，将基金支出控制在合理的范围之内。
由于保险公司拥有强大的人力资源和技术优势，一方面，保险公司可以通过组建定点医疗机构监督管理专管员队伍，不定期、不定时的明察暗访，对医疗机构和参保患者医疗过程进行全程监控。另一方面，可以利用其比较完善的监控系统，将事前、事中、事后动态监控和过程管理旳方式引入到医疗服务提供过程中，实时监控每一家定点医院和每一个参保病人的用药、治疗和出院报销等情况。这些都是成都市医疗保险经办机构很难做到的。因此，保险公司能够通过建立监控机制，规范医疗行为，控制医疗费用增长，保证基金用到实处。另外，保险公司具有精算专业优势，可以为大病医疗互助补充保险政策提供补偿方案测算和基金收支测算，以协助政府进行政策的制定和调整，确保基金的安全性。

2. 3成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办的可行性成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办不仅有重要的现实意义，而且是有一定的前提条件的，主要取决于保险公司的专业优势以及保险业的发展。

2. 3.1商业保险公司旳专业化优势从目前商业保险公司现有的技术和人力资源来看，已经具备了参与大病医疗互助补充保险管理的可能。首先，商业保险公司具有政府部门和其他社会机构不具备的专业技术资源。医疗保障的建设是一个系统工程，从医疗服务基础数据的收集分析、保障范围和给付标准的设计、费率的厘定、到基金收支的预测和评估等都必须依靠专业的保险知识和精算技术。而这些正是目前政府制定医保政策和方案时所欠缺的，传统意义上的“粗算”已经暴露出诸多弊端，越发的遭到质疑和否定。其次，商业保险公司具有政府部门和其他机构缺少的专业管理资源。医疗保险的管理通常都会涉及到参保人身份的认证、赔案理算、偿付结报、案卷管理、 ……（未完，全文共38802字，当前仅显示6979字，请阅读下面提示信息。收藏《成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办模式选择及实施过程研究》）