医保局关于深化重点医保领域改革情况的汇报

目录/提纲：……
一、基本医保保基本，构建多层次医疗保障体系
（一）扩大基本医保参保覆盖面
一是全覆盖
二是提待遇
三是广宣传
（二）全面实施长期护理保险
一是逐步扩大范围
二是扩充服务项目
三是规范照护服务
二、医药治理减负担，推动医保支付方式改革落地
（一）推进药品和医用耗材集中带量采购
一是督促应采尽采
二是落实结余留用
三是加强闭环管理
（二）推动医保支付方式改革工作
一是突出规范管理
二是强化政策培训
三是加强监督管理
三、聚焦基金监管，守好群众“看病钱”“救命钱”
一是深化信息系统运用
二是打击基金违规使用
三是创新实施“**”行动
四、提升服务质效，全面打造“15分钟医保服务圈”
一是集成服务网络
二是提升服务质效
三是强化精细服务
五、存在的问题
六、下一步工作计划
一是深化全民参保工作
二是加大两定机构管理
三是做好集中采购工作
四是强化公共服务能力
……
医保局关于深化重点医保领域改革情况的汇报

在区委区政府的坚强领导下，在区人大的监督指导下，医保局坚持以深化医疗保障制度改革为主线，聚焦主责主业，攻坚克难、主动创新，全力推动医疗保障事业高质量发展。
一、基本医保保基本，构建多层次医疗保障体系
（一）扩大基本医保参保覆盖面
深入实施全民参保计划，大力推动基本医保实现全覆盖，整体参保率达99%以上。一是全覆盖。每年度提请区政府召开专题会，统筹部署城乡居民医保参保缴费工作，**万名困难群众由财政出资资助参保。集中开展企业职工参保扩面行动，对全区**家参保人数为0的企业进行走访并发出整改意见书。2024年城乡居民医保参保人数达**万人，城镇职工医保参保人数稳定在**万以上。二是提待遇。近年来，持续提高基本医保待遇水平，大病保险起付标准降低至**万，报销比例稳定在60%以上，困难群众起付标准减半为**万元，报销比例同比提高5%
……（新文秘网http://www.wm114.cn省略622字，正式会员可完整阅读）……　
技能服务大赛，激发机构和人员提升服务的主动性。
二、医药治理减负担，推动医保支付方式改革落地
（一）推进药品和医用耗材集中带量采购
一是督促应采尽采。组织区人民医院、中医院等**家定点医疗机构参与药品（医用耗材）集中采购，累计参与**批，共计采购金额约**亿元，节约费用达**亿元。带量采购药品中大部分都是用于治疗慢性病和肿瘤，显著减轻了参保群众医药费用负担。
二是落实结余留用。为进一步激励优先采购和使用中选品种，推动集采资金收支工作，为**家医疗机构争取结余留用费用，两年来累计拨付留用金达**万元。
三是加强闭环管理。运用**监管平台、“**”对医用耗材和药品的招标、采购、配送、使用、结算、支付进行全流程监管，2023年全区收到招采治理风险预警信息**条，已全部办结；2024年至今收到预警信息**条，办理率**%，办结率**%。
（二）推动医保支付方式改革工作
2022年起，开展**医保支付方式改革，在提高医疗效率和医疗质量、降低看病就医负担等方面发挥重要作用。
一是突出规范管理。全面实行**支付方式改革，持续规范机构医疗服务行为，同步提升机构自身效益。目前，区人民医院、中医院等**家有住院服务的医疗机构全部纳入改革范围。2023年度参改机构住院费用结算率达到**%，结算金额较往年增加**万元。
二是强化政策培训。组织医疗机构参加省、市组织的**业务培训，不断提高病案首页填写及时性、完整性、准确性，提升**分组成功率和**入组结算率；建立**工作交流群，收集参改机构意见，及时答疑解惑。
三是加强监督管理。联合区医保中心，积极对接市医保部门，及时反馈质控数据和结算数据分析报告，督促整改，2023年全区收到**风险预警信息3**条，办理率**%，办结率**%；2024年收到DRG风险预警信息2**条，办理率9**%，办结率8**%。
三、聚焦基金监管，守好群众“看病钱”“救命钱”
坚持将医保基金监管作为重要政治任务，联合区医保中心、卫健委等相关部门，采取日常检查、专项督查、科技赋能等多种措施，维护医保基金安全运行。
一是深化信息系统运用。依托市局**创新开展定点医疗机构“一户一档”建设，将全区**家定点医疗机构全部纳入，拟定了以医保费用、监管检测等项目为重点的指标体系，定期开展机构提醒、集体约谈；依托区域医保综合数据管理平台基金稽查监督板块，直观大数据同比、环比等方式，及时发现、干预医保费用异常变动。
二是打击基金违规使用。采取自查自纠、飞行检查、异常数据核查、专项检查等多种形式，持续开展基金违规使用治理行动，形成打击欺诈骗保的高压态势。经统计，追回金额和放大处理金额累计达到**万元。
三是创新实施“**”行动。组建医保基金监管专业技术人员库，将医疗、信息、会计等方面专家纳入，不定期抽取人员参与监管。当前已组建首批**人的专业人员库。构建监管合力，建立工作专班，聘请第三方，对全区**家定点医疗机构开展数据分析和现场稽核，当前正在开展医保数据分析工作。强化医保政策培训，梳理检查发现问题、基金监管负面清单，作为专题培训内容，切实规范基金使用。
四、提升服务质效，全面打造“15分钟医保服务圈”
近年来，联合区医保中心，以“15分钟医 ……（未完，全文共3315字，当前仅显示1746字，请阅读下面提示信息。收藏《医保局关于深化重点医保领域改革情况的汇报》）