区医疗保障领域短板分析及十五五规划思路

目录/提纲：……
一、医保领域现状分析
二、医保领域短板弱项分析
（一）两定机构的服务和管理力度存在难点
一是医保规范引导作用发挥不足
二是医护人员对医保政策掌握不全
（二）医保公共服务能力距离群众需求还有差距
一是“15分钟医保服务圈”作用未得到充分发挥
二是长护险照护能力参差不齐
三是医保政策宣传覆盖不够广
（三）医保基金监管队伍不够专业化
三、医保领域“十五五”规划思路和推进主要措施
2、规范落实长期护理保险各项政策，逐步扩大长护险服务范围
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区医疗保障领域短板分析及十五五规划思路

一、医保领域现状分析
“十四五”期间，我区医疗保障事业取得了长足的进步。医疗保险覆盖面不断扩大，基本医疗保险覆盖人数超46万，大病政策范围内报销比例达到60%及以上。坚持城乡基本医疗保险统筹这一工作原则，保障覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理等“六统一”。探索长期护理保险，逐步扩大失能人员招呼范围和辅具服务等功能。一系列相关政策，理顺了医保管理_，推动了医疗服务模式的转变，开启了新时代中国特色医疗保障制度建设的新征程。
“十四五”时期是**区医疗保障事业高质量发展的五年。医保局始终坚持以人民为中心的发展思想，认真贯彻区委、区政府和上级医保部门的决策部署，牢牢把握“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担
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理金额超**万元。加大智能监控力度，初步实现对门诊、住院、药店购药等医疗费用的监控。创新实施**行动，组建医保基金监管专业技术人员库，将医疗、信息、会计等方面专家纳入。构建监管合力，聘请第三方对全区**家定点医疗机构开展数据分析和现场指导，对发现存在收费及管理问题机构及时指导整改。
医保信息化建设持续深化。积极运用**大数据平台，独立研发“**平台”，建成三个二级系统、29个功能模块，为掌握全区医保数据、推动基层精细化管理提供数据支撑。创新开展定点医疗机构“一户一档”建设，将全区**家定点医疗机构全部纳入，拟定了以医保费用、监管检测等项目为重点的指标体系，定期开展机构提醒、集体约谈。
推动**医用耗材阳光监管平台运行，对医用耗材的招标采购进行全流程记录和全方位监控。药品及医用耗材采购制度改革有序推动，深入贯彻落实药品集中带量采购政策，组织区人民医院、中医院等**家定点医疗机构参与国家和省、市集中带量采购累计**批次，落实医用耗材整体降价、联动降价、延续采购，共计采购金额约**亿元，节约费用达**亿元。
服务效能全面提升，两定机构数量不断增加，其中定点医疗机构增至**家，定点药店增加至**家。异地就医定点医疗机构实现联网全覆盖，异地就医“不见面”备案覆盖率达100%。公共服务实现标准化，建成“15分钟医保服务圈”，服务延伸至**个村社和部分医疗机构、银行、商保公示，持续开展业务能力培训，不断提升医保公共服务水平，使医保服务更加优质、高效、便捷。
二、医保领域短板弱项分析
（一）两定机构的服务和管理力度存在难点。一是医保规范引导作用发挥不足。医保部门通过DRG支付方式改革、医保基金监管等多项举措持续规范医疗机构的诊疗行为，但是部分机构仍然存在重复收费、分解住院等情况，增加了群众和医保基金的负担。二是医护人员对医保政策掌握不全。各医疗机构内部医保培训工作开展较少，医护人员面对群众解读政策的能力不足。
（二）医保公共服务能力距离群众需求还有差距。一是“15分钟医保服务圈”作用未得到充分发挥。群众对各级医保服务站的可办事项、服务方式等了解不多，帮代办等便民举措落地不实。二是长护险照护能力参差不齐。照护服务人员的准入门槛不高，队伍的平均年龄较高，综合素质相对一般，市、区医保部门曾多次组织照护服务专项培训，但机构开展日常培训依然不足，照护人员服务的专业性、规范性还需增强。三是医保政策宣传覆盖不够广。医保政策较为复杂、繁琐，近年来各项政策不断修改、完善，但是宣传效用不够明显，群众对政策的知晓度还不够高。
（三）医保基金监管队伍不够专业化。**区共有定点医药机构**家，被监管对象点多面广，问题复杂，需要医保部门投入更多力量参与基金监管工作。由于医保部门人员编制仅**名，医保基金监管队伍存在人员不足、专业性不强等问题，按照“过紧日子”要求，减少对聘请第三方力量的依赖 ……（未完，全文共2440字，当前仅显示1551字，请阅读下面提示信息。收藏《区医疗保障领域短板分析及十五五规划思路》）