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浅议**区医疗保险改革中的难点和重点

发表时间:2006/9/26 11:32:04
目录/提纲:……
一、定点医疗机构和定点药店在医疗改革中的地位和作用
二、目前定点医疗机构和定点药店管理中存在的主要问题
三、完善定点医疗机构和定点药店管理的难点
(一)定点医疗机构医疗保险管理还不完善,管理人员还待增加,人员素质还待提高
(二)计算机信息网络系统建设滞后,对定点医疗机构和定点药店的管理手段落后
四、加强定点医疗机构和定点药店管理的主要对策
(二)培养高素质的医疗保险管理人才和医疗机构管理人才
(三)引进现代化的管理手段,完善医疗保险计算机信息网络系统建设
(四)完善结算方式,确保医疗保险基金的平稳运行和安全
(五)坚持“三改并举”,强化和完善医疗服务的管理
……

  **区医疗保险制度改革迄今已有三年多,社会各界对医疗保险给予了大力支持,工作取得了实质性进展,一个以个人帐户和社会统筹相结合的新型医疗保险机制,取代了长期以来的公费医疗和劳保医疗制度,同时也带动和促进了**区医疗卫生_改革和药品生产流通_的改革,医疗保险制度改革成果逐步显现。但是,随着改革的不断深入,医疗保险将面临新挑战,一些深层次的矛盾和问题也逐渐暴露出来,其中的重点和难点之一,就是对定点医疗机构和定点药店的管理问题。
  一、 定点医疗机构和定点药店在医疗改革中的地位和作用
  定点医疗机构是指经劳动保障行政部门审查,医疗保险经办机构确定的,为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
  定点药店是指经劳动保障行政部门审查,医疗保险经办机构确定的,为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。
  根据《_关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。因此,对定点医疗机构和定点药店的管理就成为医疗保险制度改革中一项基础工作,其在医疗保险制度改革中所具有的基础地位成为
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定点药店发生费用结算时,才能得到实际的基金支出情况,也就是说,基金支出的多少在一定程度上取决于定点医疗机构和定点药店对医疗行为的有效管理。
  二、目前定点医疗机构和定点药店管理中存在的主要问题
  据区医疗保险管理中心统计的数据显示,2005年1至6月,全区参保职工2501人,应缴基本医疗保险费90.55万元,月人均60.3元,要让有限的基金发挥最大的经济和社会效益,就必须完善对定点医疗机构和定点药店的管理,然而从目前全**区已有的12家定点医疗机构和8家定点药店的管理情况看,除群众反映一些医院看病难,程序多,手续复杂,定点药店药品价格高等问题外,另一方面就是医疗保险基金的流失和不合理支出问题。医疗保险制度改革后,医疗行为发生后,用的是病人和医疗保险基金的钱,定点医疗机构和定点药店收益的多少与病人就诊人次和医疗保险基金支出的多少呈正比,基金使用越多,定点医疗机构和定点药店的收益就越大,由于利益关系,一些医疗机构和药店没有严格执行有关规定,未按要求操作,乱开药、乱检查、乱收费、多收费的现象依然存在。有的定点医疗机构甚至在病人出院时不提供费用清单或清单项目不清;个别定点药店甚至允许参保人员用医疗保险费购买保健药品等,导致了医疗保险基金的不合理支出。
  三、完善定点医疗机构和定点药店管理的难点
  为加强对**区定点医疗机构和定点药店的管理,劳动保障行政部门相应出台了管理办法,医疗保险管理中心按照规定,同各定点医疗机构和定点药店签订了“服务协议书”,制定考评办法,尽可能规范医疗费用支付行为,进行服务质量考核,并派出业务骨干组成巡视组到各定点医疗机构和定点药店进行督察,解决疑难问题。但受各种因素的影响和制约,使得在完善定点医疗机构和定点药店的实际管理中,仍然存在着一些困难。归纳起来主要表现为以下几点:
  (一)定点医疗机构医疗保险管理还不完善,管理人员还待增加,人员素质还待提高。目前,定点医疗机构虽已设医疗保险管理办公室,定点药店也指定了分管负责人和专管员,但在实际工作中,机构临时,编制未定,人员尚缺的情况在一些定点医疗机构和定点药店依然存在。而且由于医疗保险制度改革刚开始不久,对定点医疗机构和定点药店的管理都还缺乏经验,管理人员也还存在经办业务不熟的状况。因此较容易造成执行政策的偏差和管理上的漏洞。亟待一批政治过硬、业务精良,懂理论,会操作的专业技术人才和管理人才充实到医疗保险的管理工作中来。
  (二)计算机信息网络系统建设滞后,对定点医疗机构和定点药店的管理手段落后。**区到目前为止仍未建起完整的计算机信息系统,参保人员住院后部分医院仍靠手工办理出院手续,这不仅工作量大,误差率也高,给管理工作增加了难度。并且个人帐户无法支付,参保人员看门诊或住院支付起付线等只能用现金,群众意见很大,医疗保险管理中心无法实现与医疗机构的有效结合。
  (三)补偿机制不完善,定点医疗机构和定点药店“以药补医”传统机制未能根本扭转,由于定点医疗机构和定点药店追求的是利润最大化,因此在传统的卫生医疗_下,医疗机构和药店普遍养成了“以药养医”,“以检查养医”的习惯,尽管新的医疗保险制度已经开始运行,但医疗机构靠药品收入来补贴经费不足的运行机制依然没有从根本上得到解决,财政对公立非营利医疗机构的补偿机制还不完善,一些医疗机构为了增加收入,采取分解处方,分解住院,增加不必要的医疗服务项目等办法,避开了医疗保险的管理,成为对定点医疗机构和定点药店管理的难题。
  四、加强定点医疗机构和定点药店管理的主要对策
  (一)建章立制,从根本上规范医疗行为。社会医疗保险制度改革模式确定后,法律就成为制度实施的保障,完善的政策是确保基金使用的关键,对医疗费用支出具有较强的调控作用。从医疗保险启动以来的情况分析,降低医疗费用和参保人员的自付比例仍有很大空间,但定点医疗机构和定点药店的违规行为也时有发生。今后应在此方面下工夫,规范定点医疗机构和定点药店的医疗服务行为,保证定点医疗机构 ……(未完,全文共4257字,当前仅显示2150字,请阅读下面提示信息。收藏《浅议**区医疗保险改革中的难点和重点》