市医保制度改革成效与可持续发展路径探讨讲话稿

目录/提纲：……
一、医保改革成果显著，群众福祉大幅提升
（一）保障水平稳步提高，看病负担有效减轻
一是政策范围内报销比例不断提升
二是门诊保障机制逐步完善
三是大病保险保障能力持续增强
（二）服务体系更加健全，就医体验明显改善
一是医保经办服务更加便捷
二是异地就医结算更加顺畅
三是医药服务供给更加丰富
（三）基金监管力度加大，运行安全更加可靠
一是监管制度不断完善
二是监管手段不断创新
三是打击欺诈骗保成效显著
二、当前医保工作面临的挑战与问题
（一）基金收支平衡压力增大
一是医疗费用增长过快
二是人口结构变化影响
三是医保待遇水平提高
（二）医保政策衔接不够顺畅
一是与其他医疗保障制度衔接不足
二是不同统筹地区医保政策差异较大
三是医保政策调整机制不够灵活
（三）医药服务协同发展有待加强
一是医疗机构和医保部门沟通协作不够
二是药品和医用耗材集中带量采购政策落地存在困难
三是医保对医药服务的引导作用发挥不够充分
三、探索可持续发展路径，推动医保事业再上新台阶
（一）强化基金管理，确保收支平衡可持续
一是优化医保基金预算管理
二是完善医保基金筹资机制
三是加强医保基金绩效管理
（二）加强政策协同，提升医保保障整体效能
一是完善医保政策与其他医疗保障制度的衔接
二是推进医保政策区域协调发展
三是建立医保政策动态调整机制
（三）促……
市医保制度改革成效与可持续发展路径探讨讲话稿

同志们：
医保制度作为社会保障体系的重要组成部分，关乎人民群众的切身利益，是增进民生福祉、维护社会公平的重要制度安排。党的十八大以来，以_同志为核心的党中央高度重视医疗保障工作，_总书记多次作出重要指示批示，为医保事业发展指明了前进方向、提供了根本遵循。近年来，在市委、市政府的坚强领导下，我局深入贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于医保制度改革的决策部署，结合实际，积极探索医保制度改革的有效路径，取得了显著成效。今天，我们在这里共同探讨市医保制度改革成效与可持续发展路径，具有十分重要的现实意义。
一、医保改革成果显著，群众福祉大幅提升
（一）保障水平稳步提高，看病负担有效减轻
一是政策范围内报销比例不断提升。通过优化医保政策，提高了职工和居民医保的住院报销比例，职工医保政策范围内住院费用报销比例稳定在90%左右，居民医保政策范围内住院费用报销比例达到70%以上，有效减轻了参保群众的医疗费用负担。例如，在市某三甲医院，一位患有心脏病的患者住院治疗费用为10万元，按照改革前的报销政策，患者需自付4万元左右；而改革后，患者只需自付2万元左右，大大减轻了患者家庭的经济压力。
二是门诊保障机制逐步完善。建立
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质量。例如，通过药品集中带量采购，市药品价格平均降幅达到50%以上，让参保群众用上了质优价廉的药品。
（三）基金监管力度加大，运行安全更加可靠
一是监管制度不断完善。出台了《市医疗保障基金使用监督管理办法》等一系列政策文件，建立了医保基金监管长效机制，明确了监管职责和监管措施，为医保基金监管提供了制度保障。同时，加强了医保基金内部控制，建立了医保基金风险预警机制，有效防范了医保基金风险。
二是监管手段不断创新。运用大数据、人工智能等技术手段，建立了医保基金智能监控系统，对医保基金使用情况进行实时监控和分析，及时发现和处理医保违规行为。例如，通过智能监控系统，发现某医疗机构存在过度检查、过度治疗等问题，及时进行了查处，追回了违规医保基金100多万元。
三是打击欺诈骗保成效显著。开展了打击欺诈骗保专项行动，严厉打击医保领域的违法违规行为，形成了打击欺诈骗保的高压态势。2024年，市共检查定点医药机构2000多家次，查处违规医药机构500多家，追回医保基金5000多万元，有效维护了医保基金安全。
二、当前医保工作面临的挑战与问题
（一）基金收支平衡压力增大
一是医疗费用增长过快。随着人口老龄化加剧、医疗技术进步和人民群众医疗需求的不断提高，医疗费用呈现快速增长的趋势。据统计，市近五年医疗费用年均增长率达到10%以上，给医保基金收支平衡带来了较大压力。
二是人口结构变化影响。市老年人口占比逐年增加，老年人_医疗需求高、医疗费用支出大，对医保基金的需求也相应增加。同时，年轻人口外流现象较为严重，导致医保基金缴费人数减少，进一步加剧了医保基金收支不平衡的矛盾。
三是医保待遇水平提高。为了提高参保群众的医疗保障水平，近年来市不断提高医保报销比例、扩大医保保障范围，这在一定程度上增加了医保基金的支出。
（二）医保政策衔接不够顺畅
一是与其他医疗保障制度衔接不足。医保制度与医疗救助、大病保险等其他医疗保障制度之间存在政策衔接不够紧密的问题，导致部分困难群众在享受医疗保障待遇时存在一定障碍。例如，一些困难群众在享受医保报销后，仍然无法承担剩余的医疗费用，而医疗救助和大病保险的报销门槛较高，无法及时给予救助。
二是不同统筹地区医保政策差异较大。由于市各统筹地区经济发展水平、医疗资源状况等存在差异，导致各统筹地区医保政策在报销比例、报销范围、缴费标准等方面存在较大差异，给参保群众异地就医和医保关系转移接续带来了不便。
三是医保政策调整机制不够灵活。医保政策调整需要经过复杂的程序和较长的时间，难以及时适应医疗市场变化和参保群众的需求。例如，随着新的医疗技术和药品的不断出现，医保政策未能及时将其纳入报销范围，导致参保群众无法享受相应的医疗保障待遇。
（三）医药服务协同发展有待加强
一是医疗机构和医保部门沟通协作不够。医疗机构和医保部门在医保政策制定、医保费用结算等方面存在信息沟通不畅、协作配合不够的问题，导致医保政策在实施过程中出现一些偏差。例如，医保部门制定的医保支付标准与医疗机构的实际医疗成本存在一定差距，影响了医疗机构的积极性。
二是药品和医用耗材集中带量采购政策落地存在困难。虽然药品和医用耗材集中带量采购政策在降低药品和医用耗材价格方面取得了显著成效，但在政策落地过程中，仍然存在一些问题。例如，部分药品和医用耗材供应不稳定，导致医疗机构无法及时采购到所需的药品和医用耗材，影响了医疗服务的正常开展。
三是医保对医药服务的引导作用发挥不够充分。医保在支付方式、费用控制等方面对医药服务的引导作用还不够明显，医疗机构仍然存在过度诊疗、过度用药等问题，导致医疗资源浪费和医保基金不合理支出。
三、探索可持续发展路径，推动医保事业再上新台阶
（一）强化基金管理，确保收支平衡可持续
一是优化医保基金预算管理。科学编制医保基金预算，加强对医保基金收支情况的分析和预测，合理确定医保基金收支指标。同时，建立医保基金预算执行监控机制，加强对医保基金预算执行情况的监督检查，及时发现和解决医保基金预算执行过程中存在的问题。例如，通过对医保基金收支情况的分析，发现某统筹地区医保基金支出增长过快，及时调整了该地区的医保政策，控制了医保基金支出。
二是完善医保基金筹资机制。根据经济社会发展水平和医保基金收支情况，适时调整医保缴费标准和缴费政策，建立与经济社会发展水平相适应的医保基金筹资机制。同时，拓宽医保基金筹资渠道，鼓励社会力量参与医保事业发展，如通过慈善捐赠、 ……（未完，全文共4564字，当前仅显示2404字，请阅读下面提示信息。收藏《市医保制度改革成效与可持续发展路径探讨讲话稿》）