区医疗保障局“十四五”时期工作总结报告

目录/提纲：……
一、工作成效
（一）医保制度体系不断完善，保障水平稳步提升
一是制度整合与统一
二是待遇水平提高
三是多层次保障体系构建
（二）医药管理改革深入推进，群众负担切实减轻
一是带量采购成效显著
二是价格调整合理有序
三是集采便民举措创新
（三）医保支付改革多元推进，基金使用效益提高
一是DRG改革全面覆盖
二是特色试点创新开展
三是多元支付方式协同
（四）基金监管力度持续加大，安全防线更加牢固
一是监管手段综合运用
二是监管方式创新探索
三是长效机制建立健全
（五）医保服务持续优化提升，群众满意度不断提高
一是经办体系建设完善
二是异地就医便捷高效
三是信息化建设加速推进
二、存在的问题
（一）筹资结构有待优化
（二）共济作用发挥不足
（三）改革参与意愿下降
（四）监管能力有待提升
……
区医疗保障局“十四五”时期工作总结报告

“十四五”时期是我国全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标之后，乘势而上开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年。区医疗保障局在这一关键时期，始终坚持以人民健康为中心，围绕医保制度完善、改革攻坚、监管强化、服务优化等核心任务，扎实推进各项工作，取得了显著成效。现将“十四五”时期工作总结如下：
一、工作成效
（一）医保制度体系不断完善，保障水平稳步提升
一是制度整合与统一。顺利完成原城镇居民医保和新农合制度整合，以及职工基本医保和生育保险整合，充分发挥三重保障制度的梯次减负功能。严格落实医保待遇清单制度，清理待遇外政策，实现医疗保障制度设置、政策标准、基金支付范围全区统一。将门诊慢特病种类由25种增加到46种，特殊药品保障种类由60种增加到284种，新增26项医疗康复项目纳入基本医保支付范围，医保《药品目录》增至3159个，保障范围持续扩大。二
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用效益提高
一是DRG改革全面覆盖。大力推进按疾病诊断相关分组（DRG）改革，全面推进DRG支付方式改革三年行动计划。在全省率先全覆盖一级定点医疗机构且提前启动DRG实际付费，次均费用、平均住院天数等指标明显下降，付费医疗机构病种覆盖率和DRG付费医保基金占住院医保基金比例远超国家考核指标，有效规范了医疗服务行为，提高了基金使用效率。二是特色试点创新开展。全国首创康复病组按价值付费（FRG）试点，着眼康复患者被频繁转院、出院的痛点问题，实现入组结算人次和基金支付金额可观，康复患者就医尊严和生存质量双提升，有效解决康复医疗“三高两低”问题，实现“医保患”三方良性互动，该模式拟在全省推广。三是多元支付方式协同。同步抓好中医优势病种按病种付费、恶性肿瘤门诊放化疗、日间手术医保支付等支付改革。将符合条件的社区卫生服务中心纳入中医日间诊疗服务范围，为参保群众提供便捷的中医药服务，提高了医保基金使用绩效。
（四）基金监管力度持续加大，安全防线更加牢固
一是监管手段综合运用。始终保持高压打击欺诈骗保态势，依托全覆盖检查、飞行检查、专项整治等综合监督手段，追回医保基金损失数额较大。开展各类检查20多批次，追回医保基金数百万元，处罚数十万元，对违规行为形成有力震慑。二是监管方式创新探索。充分利用全国医保基金监管试点机会，探索形成联席会议制度、三方备忘录、反医疗欺诈大数据实验室、引入第三方监管、网格化监管等创新举措，获国家局终期评比优秀。构建“常态化监管+智能监管+社会化监督”的立体监管体系，利用智能监控系统实现全覆盖检查，推进药品追溯码接入，实现药品来源可查、去向可追、责任可究，有效打击“回流药”、假药等违法违规行为。三是长效机制建立健全。制定出台欺诈骗保行为的认定标准和调查处理路径，建立医保欺诈“黑名单”“红黑榜”等制度。针对死亡人员超期享受医保个人账户待遇等问题，推动多部门建立数据共享机制，加强基金监管制度建设。完成多家定点医药机构、公立医院和民营医院、诊所的医保药品耗材追溯信息采集接口改造及信息上传工作任务，提升监管精准度。
（五）医保服务持续优化提升，群众满意度不断提高
一是经办体系建设完善。推进四级经办体系建设，打造医保“15分钟”服务圈。聚焦多个维度，建成“帮办点”众多，实现乡镇（街道）、村（社区）医保帮办点全覆盖，提前实现多项医保经办事项全覆盖。构建区、街道、村、定点医药机构四级经办服务体系，建成多个医保服务工作站和点，推动多项医保高频服务事项向基层延伸。二是异地就医便捷高效。优化异地就医直接结算服务，高质量完成普通门诊费用和门诊慢特病跨省直接结算工作，率先实行省内异地就医免备案。率先实现定点医药机构异地直接结算业务类型全覆盖，异地就医直接结算人次大幅增加，减少个人垫付金额可观，群众异地就医幸福感显著提升。三是信息化建设加速推进。运行全市统一医保信息平台，构建医保经办网络，形成及时、完整、准确、标准的医保大数据。推进医保电子凭证激活，覆盖参保群众比例高，群众就医购药更加便捷。实现多家药店接入线上平台，开通医保移动支付的医疗机构增多，累计结算笔数和金额可观，增加医保费用支付新渠道。
二、存在的问题
（一）筹资结构有待优化
政府、单位和个人三方的筹资分担责任需要进一步调整，城乡居民医保中政府和个人的筹资责任存在失衡，影响医保制度高质量发展的结构性矛盾亟待解决。
（二）共济作用发挥不足
职工医保个人账户机制改革需深化 ……（未完，全文共2924字，当前仅显示1859字，请阅读下面提示信息。收藏《区医疗保障局“十四五”时期工作总结报告》）