区深化医保基金管理突出问题整治工作情况汇报

目录/提纲：……
一、基本情况
二、主要做法和成效
（一）强化组织领导，破解监管难题
（二）坚持重拳出击，提升监管效能
一是常态与突击专项检查相结合
二是督促医疗机构内控自查
三是强化数据赋能
（三）深化部门联动，凝聚监管合力
（四）创新_机制，堵塞监管漏洞
一是建章立制固根本
二是追偿机制惠民生
三、存在的问题
四、下一步工作打算
（一）聚焦顽瘴痼疾，开展靶向治理
（二）强化行风重塑，夯实监管根基
（三）深化数据应用，推进源头治理
（四）坚持人民至上，彰显整治成效
……
区深化医保基金管理突出问题整治工作情况汇报

一、基本情况
我区负责监管**家定点医疗机构，其中公立**家、民营**家。专项整治以来，医保领域聚焦三大重点任务，取得阶段性成效，2026年继续保持高压态势，重点整治过度检查检验、超量开药乱象，打击虚假诊疗、违规收费、倒卖“回流药”以及医疗器械销售中虚开增值税发票等行为，严肃查处公职人员内外勾结、以权谋私等问题。基金运行呈现“两升一降”良好态势。“两升”：违规金额清缴力度显著提升，累计追回及处罚金额**万元，其中2025年**万元，同比增长440%；2026年**万元，同比增长**%。基金运行效能
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构内控自查。对所辖定点医疗机构分批次进行约谈提醒，下发自查自纠清单，现机构自查自纠主动退回**万元。三是强化数据赋能。事前提醒系统已嵌入**家医疗机构，实现了民营医疗机构、卫生院全覆盖；依托大数据筛查高补偿_异常费用，查实超量开药**万元并全额追回，有效打击了“回流药”利益链条。
（三）深化部门联动，凝聚监管合力。工作专班实行日调度、周会商机制，形成“数据共享+案件联查+风险联防”工作体系，打破信息壁垒。累计互通案件问题**个，移送纪委监委线索9条，处理医保干部**人，追责问责医务人员**人，公安立案**起、逮捕**人、采取刑事强制措施**人，实现“监管－发现－处置－追责”闭环管理。对40家机构的医务人员实施医保支付资格“驾照式记分”，依法暂停**家、解除**家机构服务协议，监管合力与行业震慑效应充分彰显。
（四）创新_机制，堵塞监管漏洞。一是建章立制固根本。出台跨部门信息共享、风险防范等制度**项。二是追偿机制惠民生。建立违规诊疗收费行为全流程追偿机制，打破传统惯例，在追回医保基金的同时，责令机构向**名群众返还个人自付费用**万元。资助参保退费**万元，倾斜救助**万元，累计返还群众财物**万元，提升了群众获得感。
三、存在的问题
定点医疗机构违规行为仍时有发生，过度诊疗、违规收费等问题依然存在；基金监管能力有待提升，深挖根源能力不足；部门联动仍需加强，线索移送闭环管理有待完善。
四、下一步工作打算
（一）聚焦顽瘴痼疾，开展靶向治理。严打骗保违规行为，组织临床专家开展专项检查。聚焦虚假诊疗、违规收费、药品回流倒卖等违规违法现象，建立“一案双查”机制，深挖机构逐利动机、经办审核漏洞、科室绩效诱导等问题，严格排查医保领域利益输送等违纪违法情形。推动卫健部门强化资质核查，杜绝无证检验、挂证诊疗，规范诊疗服务行为，压缩分解收费、重复收费操作空间。
（二）强化行风重塑，夯实监管根基。建立“分组联点”责任制，监管力量全面下沉。组织全局力量联合卫健、市监组建3支现场检查组，聚焦中医康复、精神科等重点领域，通过3至5月份的“百日攻坚”做到“四个百分之百”（**家定点医疗机构现场检查100%、发现问题整改100%、违规资金追回率100%、事前提醒系统应用100%）。推动 ……（未完，全文共1939字，当前仅显示1233字，请阅读下面提示信息。收藏《区深化医保基金管理突出问题整治工作情况汇报》）