在全市医保基金管理突出问题专项整治工作第四次调度暨工作部署会上的讲话

目录/提纲：……
一、深化思想认识，拧紧责任“总开关”
一是树牢“民生底线”意识
二是强化“主体责任”理念
三是摒弃“过关思想”心态
二、聚焦重点攻坚，打好整治“组合拳”
一是深挖“隐形变异”问题
二是紧盯“重点_”监管
三是严查“团伙作案”链条
三、健全机制保障，织密监管“防护网”
一是完善“自查自纠”机制
二是构建“智能监控”机制
三是建立“长效整改”机制
四、强化协同联动，凝聚整治“向心力”
一是深化“跨部门”协同
二是推进“行刑纪”衔接
三是畅通“社会面”参与
五、锤炼过硬作风，扛起攻坚“硬担当”
一是坚持“严实”查改
二是提升“专业”能力
三是强化“闭环”督考
……
在全市医保基金管理突出问题专项整治工作第四次调度暨工作部署会上的讲话

同志们：
医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，每一分都连着民生温度、关乎群众福祉。今天我们召开第四次调度部署会，不是简单的工作复盘，而是一次“攻坚再加压、责任再拧紧”的誓师会。当前专项整治已进入“深水区”，剩下的都是难啃的“硬骨头”——有的违规行为穿上了“隐身衣”，有的利益链条藏得更深，有的整改成效还不稳固。前三次调度会部署的任务，有的落地见效，有的还在“悬空”；有的问题得到遏制，有的又出现新变种。这些情况都提醒我们：专项整治绝不能“松口气、歇歇脚”，必须以“零容忍”的态度一抓到底。
从全市情况看，专项整治取得了阶段性成效，但风险隐患仍未根除：定点医药机构的“小动作”还没完全禁绝，职业骗保团伙的“套路”在升级，个别参保人的侥幸心理还未打消。现在到了决战决胜的关键阶段，越是接近收官，越要保持清醒；越是任务艰巨，越要压实责任。今天，我重点从五个方面，讲一讲下一步的攻坚方向和落实举措，希望大家以“时时放心不下”的责任感，把医保基金的“钱袋子”守好护牢。
一、深化思想认识，拧紧责任“总开关”
思想是行动的先导，只有认识到位，行动才会自觉。抓好医保基金专项整治，首先要在思想上“绷紧弦”，从根
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虚拟诊疗”骗保。这些“新花样”给监管带来了新挑战。要拿出“放大镜”“显微镜”，紧盯高风险领域：对定点药店，重点查“回流药”的来源和去向；对医疗机构，重点查超量开药、处方与诊断不符等问题；对互联网医疗，重点查问诊真实性、处方规范性。要顺着线索追根溯源，把隐藏在背后的利益链条揪出来、斩断掉。二是紧盯“重点_”监管。从实际情况看，老年_、慢特病患者等参保人容易成为骗保团伙的“目标”，有的被诱导出借医保凭证，有的甚至参与倒卖药品。这些行为不仅让他们自身面临信用惩戒，更助长了骗保歪风。要坚持“监管与服务并重”，一方面严厉打击针对重点_的骗保行为，依法追究相关人员责任；另一方面加强宣传引导，通过社区讲座、入户走访等方式，讲清“出借医保卡=违法”“倒卖药品=犯罪”的道理，帮助重点_提高防范意识，守护好自己的“健康保障”。三是严查“团伙作案”链条。职业骗保团伙分工专业、手段隐蔽，从收集参保信息、伪造诊疗记录到倒卖药品，形成了完整的“黑色产业链”，对基金安全威胁极大。整治这类问题，不能“头痛医头、脚痛医脚”，必须“全链条打击”。要聚焦“卡贩子”“药贩子”等关键环节，加强与公安、药监等部门的协作，对排查发现的线索，第一时间联动核查、同步取证。不仅要追回被骗基金，更要深挖背后的组织者、参与者，依法严惩不贷，形成“伸手必被捉、犯罪必严惩”的强大震慑。
三、健全机制保障，织密监管“防护网”
专项整治既要靠“突击战”解决突出问题，更要靠“制度墙”防范长远风险。要把实践中管用的做法固化为制度机制，让监管有章可循、有规可依，实现“标本兼治”。一是完善“自查自纠”机制。源头治理是最有效的监管。要推动定点医药机构从“被动受查”向“主动自查”转变，就像环保、安全监管那样，把责任压实到使用主体。要明确自查清单，细化“查什么、怎么查、改什么”，引导机构对照清单逐项排查，比如查药品进销存是否相符、查诊疗记录是否真实、查收费项目是否合规。对自查发现的问题，建立台账、限期整改，整改到位的可从轻处理；对隐瞒不报、自查走过场的，一旦查实从严处罚，倒逼机构真正把问题解决在内部。二是构建“智能监控”机制。面对海量参保数据和分散的就医场景，传统“人海战术”式的监管已难以适应。要让大数据成为监管的“千里眼”“顺风耳”，依托医保信息平台，建立多场景智能监控模型。通过分析药品追溯码异常、超量开药、频繁转院等数据，自动识别可疑行为。比如对同一参保人短期内多次在不同机构购买同种高价药的情况，系统自动预警；对医疗机构“高编诊断”“分解住院”等新风险，提前设置监控指标。让智能监控贯穿诊疗、报销全流程，实现“违规行为早发现、早干预、早处置”。三是建立“长效整改”机制。整改不是“一改了之”，更要“举一反三”。有的地方对查处的问题，只满足于“追回基金、罚款了事”，没有深挖问题根源，导致同类问题反复出现。要建立“整改—评估—巩固”的闭环机制：对查处的问题，不仅要列明整改措施，还要分析“为什么会发生”“制度有什么漏洞”“管理有什么短板”；整改完成后，组织“回头看”评估成效，看是否真整改、是否不反弹；对共性问题，及时完善制度规范，比如针对“回流药”问题，健全药品追溯体系，从制度上堵漏洞、防风险。
四、强化协同联动，凝聚整治“向心力”
医保基金监管不是医保部门的“独角戏”，而是需要多部门联动的“大合唱”。要打破“部门壁垒”“信息孤岛”，形成“上下联动、左右协同、齐抓共管”的工作格局，让违规行为无处藏身。一是深化“跨部门”协同。基金监管涉及医保、公安、卫健、药监等多个部门，每个部门都有监管职责，必须攥指成拳。要建立“联席会议+联合执法+线索移送”机制：医保部门负责筛查违规线索、核查基金使用情况；公安部门负责打击骗保犯罪、抓捕涉案人员；卫健部门负责规范医疗机构诊疗行为；药监部门负责追溯药品流向。对重大案件，实行“同步上案、同步核查、同步处置”，比如查处“回流药”案件时，医保部门查使用环节，药监部门查流通环节，公安部门查犯罪链条，确保全链条打击、无死角整治。二是推进“行刑纪”衔接。过去，对骗保行为的处罚多停留在“追回基金、罚款”层面，违法成本较低，难以形成震慑。现在必须强化“行刑纪”衔接，让处罚长出“牙齿”。对查实的违法违规行为，不仅要依法追回基金、处以罚款，还要区分情形追究责任：对机构负责人，要追究管理责任；对涉嫌犯罪的，要及时移送公安部门立案侦查；对存在失职渎职的公职人员，要移送纪委监委处理。通过“经济处罚+刑事追责+ ……（未完，全文共4555字，当前仅显示2400字，请阅读下面提示信息。收藏《在全市医保基金管理突出问题专项整治工作第四次调度暨工作部署会上的讲话》）