在全市医疗保障系统_员干部专题_课上的讲话

目录/提纲：……
一、提高站位、深化认识，深刻领会医保工作在保障和改善民生中的重要地位
（一）医保是保障和改善民生的关键一环
（二）医保是健全多层次社会保障体系的重要支撑
（三）医保是建设健康中国的重要保障
二、聚焦待遇保障，用足用好惠民政策，切实减轻群众看病就医负担
（一）严格落实基本医保政策
（二）完善大病保险制度
（三）健全医疗救助制度
三、聚焦基金监管，守牢基金安全底线，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”
（一）深刻认识基金监管的极端重要性
（二）保持严厉打击欺诈骗保高压态势
（三）健全基金监管长效机制
四、聚焦医保改革，深化支付方式改革、常态化落实集采，让群众用上质优价廉的好药
（一）深化医保支付方式改革
（二）常态化制度化落实药品耗材集中带量采购
五、聚焦便民服务，推进异地就医直接结算和经办服务下沉，不断提升群众办事便利度
（一）扎实推进异地就医直接结算
（二）推动医保经办服务下沉
六、结合学习教育，树牢正确_，多做惠民利民的实事
（一）在深学细悟中校准_
（二）在为民服务中检验_
（三）在攻坚克难中锤炼_
七、坚守廉洁从政、堵塞制度漏洞，以医保事业高质量发展服务“十五五”良好开局
（一）扛牢全面从严治_政治责任
（二）堵塞制度机制漏洞
（三）以实干实绩服务“十五五”良好开局
……
织密医保安全网守好群众“救命钱”——在全市医疗保障系统_员干部专题_课上的讲话


同志们：
按照局_组关于开展学习教育的安排，今天由我为大家上一堂专题_课，题目是《织密医保安全网，守好群众“救命钱”》。医保工作连着千家万户，一头连着_和政府的民生承诺，一头连着参保群众的切身利益。今年8月，国家医保局印发《全民医疗保障“十五五”规划》，对今后五年健全多层次医疗保障体系作出系统部署，为我们指明了方向、提供了遵循。今天这堂课，我结合工作实际，重点讲七个方面的问题，与大家共同学习交流。
一、提高站位、深化认识，深刻领会医保工作在保障和改善民生中的重要地位
医疗保障制度是社会保障体系的重要组成部分，是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。大家常年工作在医保一线，越是熟悉业务，越要抬头看清医保工作在整个_和国家事业大局中的定位，越要弄明白“我们从事的这份工作到底重不重要、为什么重要”。
（一）医保是保障和改善民生的关键一环。
民生无小事，枝叶总关情。看病就医是群众最基本的民生需求，医保制度正是对这一需求最直接、最刚性的制度回应。经过多年改革发展，我国建成了世界上规模最大的基本医疗保障网。截至2025年底，全国基本医保参保人数达13.31亿人，参保率巩固在95%；全年基本医保（含生育保险）基金总收入3.59万亿元、总支出3.01万亿元，医保待遇享受人次达87.5亿。这些数据说明，绝大多数群众都纳入了制度保障范围，医保基金这个“蓄水池”越蓄越厚，群众看病报销越来越有底气。对我们基层医保部门来说，把参保扩面、待遇落实这些基础工作做扎实，就是在实实在在守好民生底线，就是在为增进民生福祉作贡献。
（二）医保是健全多层次社会保障体系的重要支撑。
_的二十届三中全会明确要求，
……（新文秘网http://www.wm114.cn省略1200字，正式会员可完整阅读）……　
时发现、及时预警、及时救助，坚决防止群众因病致贫返贫。
（三）健全医疗救助制度。
医疗救助是防止群众因病致贫返贫的最后一道防线。要完善医疗救助对象认定和资助参保机制，对特困人员、孤儿实行全额资助参保，对低保对象、防止返贫监测对象给予定额资助，实现困难群众应保尽保、应助尽助。要落实基本医保、大病保险、医疗救助三重制度“一站式”结算，符合条件的救助对象在定点医疗机构就医，三重保障同步结算、一次办结，群众只跑一次、只报一次。截至2025年9月底，全区医疗救助资金支出34.79亿元，资助参保301.29万人，直接救助540万人次，兜底保障作用持续显现。我们要继续做细做实救助工作，精准认定救助对象，合理确定救助标准，把有限的救助资金用在最急需的群众身上。
三、聚焦基金监管，守牢基金安全底线，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，是医保制度的生命线。近年来，欺诈骗保行为手段翻新、隐蔽性强，有的通过虚假住院、挂床骗保，有的串换项目、过度诊疗，有的倒卖“回流药”、重复报销，基金监管形势依然严峻复杂。我们必须保持清醒头脑，以零容忍的态度坚决守牢基金安全底线。
（一）深刻认识基金监管的极端重要性。
医保基金取之于民、用之于民，每一分钱都来自参保群众的缴费和公共财政的投入。欺诈骗保行为挖的是群众的“保命钱”，啃食的是医保制度的根基，损害的是_和政府的公信力。从全国情况看，“十四五”时期，各级医保部门共追回医保基金1181.98亿元，协议处理定点医药机构187.96万家；仅2026年上半年，全国就检查定点医药机构33万家，追回医保基金163.5亿元。这些数据充分说明，欺诈骗保问题仍然多发频发、量大面广，监管任务十分艰巨。大家要充分认识到，管好用好医保基金，既是业务工作，更是政治责任，必须时刻绷紧基金安全这根弦。
（二）保持严厉打击欺诈骗保高压态势。
要认真落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及其实施细则，坚持发现一起、查处一起，绝不姑息迁就。要常态化组织定点医药机构开展违法违规使用医保基金自查自纠，扎实开展飞行检查，采取“四不两直”方式直奔基层、直插现场，紧盯骨科、血液透析、检查检验、康复理疗等重点领域，以及高值耗材、门诊统筹、慢特病用药、大病保险等重点环节。对虚假住院、挂床住院、分解住院、过度诊疗、串换药品耗材、倒卖“回流药”等违法违规行为，要依法依规严肃处理，该追回的基金坚决追回，该处罚的坚决处罚，涉嫌犯罪的及时移送司法机关。要畅通举报投诉渠道，落实举报奖励制度，广泛发动群众参与监督，让欺诈骗保行为无处遁形。
（三）健全基金监管长效机制。
要坚持人防、技防、制防相结合，推动基金监管从事后追查向事前预防、事中监控转变。要用好医保智能监控子系统，运用大数据分析技术，对异常就医、异常费用、异常诊疗等疑点线索进行筛查比对，提高监管的精准度和效率。要深入推进药品追溯码在医保支付结算中的应用，实现药品来源可查、去向可追，从源头上堵住倒卖药品、重复报销等漏洞。要严格落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，将监管责任落实到人、落实到岗。要按照《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026—2030年）》部署，科学安排辖区定点医药机构现场检查计划，确保5年内实现全覆盖，不留死角、不留盲区。
四、聚焦医保改革，深化支付方式改革、常态化落实集采，让群众用上质优价廉的好药
改革是医保事业发展的根本动力。我们要坚持以改革促发展、以改革惠民生，用改革的办法破解群众看病就医中的难点堵点问题，把改革红利实实在在转化为群众福利。
（一）深化医保支付方式改革。
医保支付方式是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。经过三年试点和三年专项行动，按病种付费已基本实现符合条件的统筹地区和医疗机构全覆盖，2025年按病种付费人次占医保出院总人次的91.8%，职工医保、居民医保次均住院费用较2024年均有下降，初步实现医、保、患三方共赢。2026年9月，国家医保局印发按病种付费3.0版分组方案，首次在国家层面出台基层病种，推行常见病、多发病“同病同付”，并要求各地2027年3月底前完成落地应用。我们要主动对接国家、自治区部署，稳妥有序推进按病种付费落地实施，同步健全特例单议、谈判协商、数据工作组、基金预付等配套机制，防止医疗机构推诿重症患者、分解住院、降低服务质量。要落实紧密型县域医共体总额付费政策，对中医药等特色领域在总额上给予适当倾斜，支持基层医疗机构发展，促进优质医疗资源下沉，推动分级诊疗格局加快形成。同时，要稳步推进门诊支付方式改革试点，继续落实医疗服务价格动态调整机制，让医疗服务价格改革与支付方式改革同频共振。
（二）常态化制度化落实药品耗材集中带量采购。
集中带量采购是治理药品耗材价格虚高、减轻群众负担的关键一招。截至目前，国家组织药品集采已累计覆盖490种药品，第十一批集采的55种药品已于2026年2月起在全国落地，覆盖抗感染、抗过敏、抗肿瘤、降血糖、降血压、降血脂等常用药领域，中选价格较原价大幅降低；国家组织高值医用耗材集采已开展多批，冠脉支架、人工关节、骨科脊柱类、药物涂层球囊等纳入范围。同时，我区积极开展省际联盟和省级集采，集采药品耗材平均降幅普遍在50%以上。我们要认真做好中选结果落地执行工作，畅通中选药品进院渠道，督促医疗机构优先采购、优先使用中选产品，及时结算货款，让降价红利真正惠及群众。要加强对中选产品质量和供应的监督管理，严格执行质量标准和供应保障要求，落实药品追溯码全程追溯，确保群众用上质优价廉的好药、放心药。要持续开展药品和医用耗材价格风险处置，对异常高价行为及时约谈提醒，维护公平有序的市场环境。
五、聚焦便民服务，推进异地就医直接结算和经办服务下沉，不断提升群众办事便利度
医保经办是服务群众的“最后一公里”，经办服务水平直接关系群众的获得感和满意度。我们要坚持群众需求导向，持续优化服务流程、拓展服务网点、提升服务效能，让群众办事更方便、更快捷、更暖心。
（一）扎实推进异地就医直接结算。
随着人口流动日益频繁，群众异地就医需求持续增长。目前，全国住院费用跨省直接结算、普通门诊和门诊慢特病跨省直接结算、跨省药店购药直接结算等均已实现常态化运行。2025年，全国住 ……（未完，全文共7314字，当前仅显示3371字，请阅读下面提示信息。收藏《在全市医疗保障系统_员干部专题_课上的讲话》）