关于构建管理式社会医疗保险模式的思考

目录/提纲：……
一、我国城镇社会医疗保险_的发展现状
（一）城镇社会医疗保险体系存在的问题及影响
1、保障水平较低，个人负担沉重
2、医疗费用上涨过快“，以药养医”现象普遍
3、政府责任缺失，贫富差距明显
（二）社会医疗保险_的问题分析
1、缺乏有效的费用控制机制
2、缺乏完善的质量监控机制
3、缺乏合理的资源配置机制
4、缺乏必要的预防保健机制
5、缺乏明晰的政府监管机制
二、美国管理式医疗的实践及发展趋势
（一）管理式医疗保险的内涵及特征
1、综合性的网络式服务体系
2、按人头预付费制的支付方式
3、全科医生“看门人”制度和逐级转诊制度
4、医药服务全程审核程序
（二）管理式医疗保险的效果评价
1、控制医疗费用增长
2、提高医疗资源利用效益
3、保障医疗服务质量
（三）管理式医疗保险的国际发展趋势
三、如何构建我国管理式社会医疗保险模式
（一）我国管理式社会医疗保险发展空间及需求分析
1、新医改的实施为我国管理式社会医疗保险打开了机会之窗
2、保险公司的实践为我国管理式社会医疗保险提供了客观条件
3、国民医疗保险的需求为中国管理式医疗带来了源动力
（二）构建我国管理式社会医疗保险的探索及建议
1、分离政府的双重角色
2、明确管理式社会医疗保险的法律地位
3、建立医保合作信息平台
4、提高社区医疗服务质量
……
关于构建管理式社会医疗保险模式的思考

一、我国城镇社会医疗保险_的发展现状

（一）城镇社会医疗保险体系存在的问题及影响
1998年，国务院出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，城镇职工基本医疗保险制度正式建立。经过十余年的发展，目前城镇社会医疗保险体系存在以下问题。

1.保障水平较低，个人负担沉重。2008年，我国政府预算卫生支出占卫生总支出比重为24.73%，个人卫生支出占总支出比重为40.42%。而从世界范围来看，大多数国家的卫生投入中政府支出占到40%以上。我国政府预算卫生支出的不足加重了个人和家庭自费医疗的负担，无法充分发挥保险的风险分散和损失补偿的作用。

2.医疗费用上涨过快“，以药养医”现象普遍。从1993年到2009年，我国人均卫生总费用由116.25元上升到1314.3元，增长了近11倍。在城镇统计数据中，1996年，城镇居民家庭平均每人全年消费性支出中医疗保健消费占比为3.66%，2009年这一比重上升到6.98%。可见，
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3.缺乏合理的资源配置机制。我国卫生资源配置差异明显，重大医院而轻基层医院、重高科技服务而轻基本医疗。在发达国家，社区医院首诊制度已经成为通用做法，业务量占总量的一半以上；而在我国，社区医疗机构利用率极其低下。以2009年为例，全国医院治疗人数19.2亿人次，而社区卫生服务中心(站)治疗人数3.8亿人次，仅占医院治疗人数的五分之一。随着就医人员的逐年增加，医院负担不断加重，服务效率持续下降。

4.缺乏必要的预防保健机制。国外的医疗保险组织把临床预防、健康教育放在首要位置，从源头上控制保险费用支出。而我国的医疗保险单纯强调治疗保障，忽视预防保障，各种预防保健类的服务项目均不属于社会医疗保险的范围，因此功能大为减弱，不仅造成疾病风险的增大，增加了基金的支付压力，也不利于人民健康水平的提高。

5.缺乏明晰的政府监管机制。就目前我国卫生领域政府与市场的关系来看，政府的“越位”和“缺位”问题同时存在。卫生行政部门扮演着管理者和实施者的双重身份，政事不分，管办不分，行政效率低下。“缺位”表现在政府在立法和政策制定方面发挥的作用不足，对医疗机构和保险公司的监管力度不够“；越位”表现在对一些市场可以发挥较大作用的领域，如医疗服务的提供，政府承担了过多的职责，不利于市场机制发挥作用。

二、美国管理式医疗的实践及发展趋势
20世纪80年代以来，世界各国面临着医疗费用激增、医疗资源分配不均和医疗服务质量下降等问题，都在积极寻求解决途径。美国联邦政府推行的应用于商业医疗保险领域的管理式医疗，由于在控制医疗费用上起到了积极的作用，逐渐引起世界各国的关注。

（一）管理式医疗保险的内涵及特征
管理式医疗保险是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式。管理式医疗保险组织以固定费用向指定医疗服务提供者购买参保者的全部医疗保健期权，参保者患病时按规定程序找指定的医疗机构治疗。具体来讲，管理式医疗保险具有以下特征。

1.综合性的网络式服务体系。管理式医疗组织作为第三方选择医疗服务提供者，通过与之签订合同组建一个具有工作效率和成本效果的服务网络，向参保者提供包括住院治疗、门诊治疗、常规检查、人工免疫等在内的全面的医疗保健服务,在更大范围上提高了医疗服务系统的资源利用率，实现系统的良好运转。

2.按人头预付费制的支付方式。管理式医疗组织按人头数向医疗机构预付参保者全年的医疗费用。患者所需的医疗服务根据标准化的诊疗体系预先定价收费，额外服务费用从有限的额度中扣除。由于医疗服务提供者的收入事先固定，等同于医疗保险组织将全部或部分财务风险转嫁给了医疗服务提供者，迫使其以最低成本提供高效率的医疗服务。

3.全科医生“看门人”制度和逐级转诊制度。管理式医疗组织设有“看门人”,即为每个参保者指定一个全科医生,负责指导、管理、监督、协调和提供基本医疗服务给参保者。除急诊之外,患者要先经过全科医生的诊断,才能转诊接受专科医生的治疗，以此实现对患者的分流，控制对专科医生和较为昂贵的医疗资源的利用,提高医疗服务效率。

4.医药服务全程审核程序。管理式医疗组织对医疗服务的审核包括病例管理、预先审核、住院期间审核和已发生费用的审核等。医生在做重大手术或为病人提供额外服务之前需要得到医疗保险组织的批准，以避免浪费和对病人的潜在风险，达到控制医疗费用的目的。

（二）管理式医疗保险的效果评价
在从20世纪70年代起至今的四十年实践中，管理式医疗保险在美国得到了迅速发展。统计数据显示,从1988年到2007年,传统医疗保险所占市场份额由73%下降到3%，管理式医疗保险所占份额由27%上升到95%,美国基本完成了由费用报销型医疗到管理式 ……（未完，全文共5679字，当前仅显示1994字，请阅读下面提示信息。收藏《关于构建管理式社会医疗保险模式的思考》）