县医疗保障工作情况汇报

目录/提纲：……
一、工作开展情况
一是提效能，加快推进审核结算
二是整资源，集中力量提速增效
三是细分析，建立基金监测机制
1、城镇职工基本医疗保险基金
2、城乡居民基本医疗保险基金
3、城镇职工生育保险基金
四是严监管，高压打击欺诈骗保
二、面临的困难问题
一是医保管理队伍建设有待加强
二是医保基金监管还不到位
三是贫困人口过度医疗行为屡禁不止
四是医疗服务行为不够规范
三、下一步工作打算
（一）推进商业保险经办
（二）加强医保机构建设
（三）做实机构协议管理
（四）加强医保政策宣传
……
县医疗保障工作情况汇报

根据省、市、县机构改革方案要求，县医保局于3月28日挂牌成立。成立以来，我们牢记县委、县政府关于迅速组建、严格监管、精心服务的工作指示，在建章立制、改善服务、医保监管、运行监测和“严规矩、强监督、转作风”等方面狠下功夫，履职尽责。
一、工作开展情况
一是提效能，加快推进审核结算。因县医保中心目前核定编制19人、实际在编在岗18人，经办服务人员少，客观导致了群众报销慢、时间长，对医保管理服务工作形成了一定的负面影响。为快速解决报销慢的问题，县医保局在现有情况下，立足优化流程、内部挖潜，对10名初审和复审人员落实岗位责任制，将积压未审核完的病历、单据梳理清楚，以清单形式交审核人员，定人定量、限时办结，每天掌握、通报进度，开设专门的备案转诊电话，进一步扩展符合条件的、本县群众就医人次集中的异地医院联网直报，方便群众就医，减少回县人工结报，确保群众早受益，提升
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年1-4月份，基金收支情况如下：
1.城镇职工基本医疗保险基金。**年1-4月份，城镇职工基本医疗保险基金收入5972万元，支出5240万元，当期结余732万元，累计结余1.91亿元。城镇职工基本医疗保险基金按照**年1-4月支出5240万元核算，累计结余1.91亿元的基金支撑能力为14.5个月。
2.城乡居民基本医疗保险基金。**年1-4月份，城乡居民基本医疗保险基金收入3.55亿元，其中：社会保险费收入1.86亿元，财政补贴收入1.68亿元。城乡居民基本医疗保险基金支出2.05亿元，其中：基本医保住院费支出1.58亿元，基本医保门诊费用支出0.29亿元，大病保险支出0.16亿元。当期结余1.5亿元。城乡居民基本医疗保险基金支出压力很大。
3.城镇职工生育保险基金。**年1-4月份，城镇职工生育保险基金收入263万元，支出183万元，当期结余80万元，累计结余1861万元。城镇职工生育保险基金按照**年1-4月支出263万元核算，累计结余1861万元的基金支撑能力为28.3个月。
四是严监管，高压打击欺诈骗保。组建以来，开展了5次大规模的飞行检查、专项稽查，出动检查人员58人次，检查协议医药机构78家，对17家有挂床住院、虚记费用、串换病种、过度医疗、串换药品等违规行为医药机构进行上限处罚，共拒付医保基金13.5万余元，并按5倍金额核减补偿款69.58万余元；对**社区卫生服务站解除医保协议，对县总医院**分院、**医院、**医院、**医院、**医院、**大药房长征路店、**大药房一店及3家村卫生室等10家医药机构暂停医保协议3-6个月、依规扣款到位，对协议医药机构形成了震慑作用。主要做法：1.实行部门联动。县政府成立了打击欺诈骗保工作领导小组，县委常委、常务副县长任组长，县医保局、公安局、卫健委、市场监管局等10个部门为成员，实行部门联动，打击欺诈骗保。2.深入宣传政策。认真组织开展“打击欺诈骗保集中宣传月”，利用培训会、警示教育会、微信公众号等形式，学习宣传《**省基本医疗保险监督管理暂行办法》和《**省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案》（皖医保办发〔**〕12号）、《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作回头看的通知》（皖医保办发〔**〕17号）文件，设立宣传板200余块，发放宣传折页10000余张，悬挂横幅196条。织密“宣传网”，监管政策宣传实现全覆盖。3.加强警示教育。多次召开全县医疗保障工作会议、打击欺诈骗保专项行动暨“春雷行动”动员会议、全县规范诊疗行为、杜绝套取医保资金及违规收费专项整治工作启动会、全县各级各类医疗机构、药店自查通报会、警示教育会，通报典型案例、宣传法律法规，促进行业自律。5月22日，针对市医保局飞行检查通报反馈以及我县自查发现的问题，县医保局会同县卫健委、县市场监管局召开协议医药机构主要负责人和医保管理人员参加的“以案示警、以案为鉴、以案促改”专题会议。4.完善监管制度。完善县医保中心效能建设、岗位管理、日常监管、报销审批，优化、提升经办服务流程，确保经办服务和监管公平、公正、客观。5.突出稽查重点。县医保局组织医保中心和人保财险公司业务人员成立综合稽查组，明确内部审核流程，对上门申请补偿超2万元发票实行电话访查和上门核实全覆盖， ……（未完，全文共3501字，当前仅显示1768字，请阅读下面提示信息。收藏《县医疗保障工作情况汇报》）