市新型农村合作医疗基金住院费用支付总额预算管理实施方案

目录/提纲：……
一、目标原则
（一）总额控制、收支平衡
（二）多方参与、公开透明
（三）合理支付、风险分担
（四）综合考核、动态调整
二、指导思想
三、主要内容
（一）总额预算
（二）费用支付
4、实际补偿资金未达到控制总额60%（含60%）的，结余部分不予拨付
4、超过控制总额20%以上的，超出部分不予支付
（三）结算方式
（四）控制指标
1、严格控制次均住院费用增长幅度
2、严格控制平均床日费用增长幅度
3、严格控制目录外药品和诊疗项目费用所占比例
4、合理控制年度出院人次数增长幅度
三、工作要求
（一）实施范围
（二）实施时间
（三）严格考核奖惩
……

**市新型农村合作医疗基金住院费用支付总额预算管理实施方案

为进一步深化医药卫生_改革，根据卫生部《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》（卫农卫发〔2012〕10号）的精神，推进我市新型农村合作医疗（以下简称新农合）支付制度改革，制订本方案。
一、目标原则
总额预算是新农合支付制度改革的有效方式。通过实施新农合住院费用总额预付，从制度上引导医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，提高服务质量，有效控制医疗费用不合理增长，提高新农合基金使用效益，提升参合人员受益水平，保障新农合基金安全，促进我市新农合制度持续健康发展。坚持以下基本原则：
（一）总额控制、收支平衡。根据当年新农合统筹基金总量，科学测算年度统筹基金支付总额，以收定支，合理控制，确保基金安全。
（二）多方参与、公开透明。建立卫生、财政、审计、新农合经办机构、医疗机构等部门共同参与的谈判机制，公平公正，公开透明，合理确定预付总额。
（三）
……（新文秘网https://www.wm114.cn省略664字，正式会员可完整阅读）……　
009-2011）年补助资金占其所在级别补助资金的比例。
定点医疗机构实行按病种、按床日付费等其它支付方式发生的统筹费用均纳入总额预付范围之内；《**市2012年度新型农村合作医疗统筹补偿方案》中明确的特殊慢性病医疗费用补偿不纳入预付总额。
（二）费用支付
参合人员出院后仍按现行的新农合统筹补偿办法，直接与定点医疗机构结算个人支付部分。
对医疗机构实行综合考核管理办法，在综合考核基础上，根据统筹基金实际支付情况，对年度统筹基金实际补偿资金超出或低于预算总额的，实行风险分担，合理拨付。
经综合考核，主要控制指标正常的医疗机构，年度实际补偿资金低于预付总额的，结余部分按照以下比例拨付给医疗机构：
1.实际补偿资金达到控制总额80%-100%的，控制总额结余部分按60%拨付；
2.实际补偿资金达到控制总额70%-80%（含80%）的，结余部分按50%拨付；
3.实际补偿资金达到控制总额60%-70%（含70%）的，结余部分按40%拨付；
4.实际补偿资金未达到控制总额60%（含60%）的，结余部分不予拨付。
经综合考核，主要控制指标正常的医疗机构，年度实际补偿资金超出预付总额的，统筹基金适当追加预算总额，超支部分由统筹基金按不高于30%的比例承担，具体如下：
1.超过控制总额≤5%的，超出部分给予30%支付；
2.超过控制总额在5%-10%（含10%）的，超出部分给予20%支付；
3.超过控制总额在10%-20%（含20%）的，超出部分给予10%支付；
4.超过控制总额20%以上的，超出部分不予支付。
经综合考核，主要控制指标达不到规定要求的医疗机构，根据具体情况适当调低统筹基金拨付比例。具体办法另行制定。
（三）结算方式
年度预算统筹基金实行“分月划拨、按季考核、年终结算”的方式支付，预算总额分解到各月，每月支未超过当月预算金额95%的全部划拨定点医疗机构。根据季度综合考核结果，年终统筹结算
（四）控制指标
根据统筹基金预算总额、医疗服务需求等情况，严格控制各医疗机构参合患者次均住院费用、平均床日费用、目录外药品和诊疗项目费用所占比例等指标。
1.严格控制次均住院费用增长幅度。市级医疗机构不得超过8%，乡级医疗机构不得超过10%。
2.严格控制平均床日费用增长幅度。市级医疗机构不得超过8%，乡级医疗机构不得超过10%。
3.严格控制目录外药品和诊疗项目费用所占比例。市级医疗机构不得超过5%，乡级医疗机构不得使用目录外药品和目录外诊疗项目。
4、合理控制年度出院人次数增长幅度。乡级定点医疗机构控制在15%以内，民营定点医疗机构控制在10%，市级定点医疗机构控制在5%以内。
三、工作要求
（一）实施范围
全市所有市属新农合定点医疗机构。
（二）实施时间
从2013年1月1日起全面推行新农合住院费用支付制度改革，实行总额预算。
（三）严格考核奖惩
1、市卫生局、财政局及合疗办负责制定符合我市实际的新农合住院医药费用总额预付实施细则和综合考核办法，加强对定点医疗机构服务行为、服务质量以及协议执行情况的监督检查和考核评估，严格控制市外转诊，严禁分解住院、向门诊转嫁费用、推诿病人等行为。
2、市新农合经办机构按照“月分析、季考核、半年调控、年终结算”的办法，组织对各定点医疗机构进行定期考核，重点对定点医疗机构参合患者的次均住院费用、平均床日费用、年住院人次、人均住院天数、目录外药品和诊疗 ……（未完，全文共3691字，当前仅显示1864字，请阅读下面提示信息。收藏《市新型农村合作医疗基金住院费用支付总额预算管理实施方案》）