论文：农村居民医疗服务需求研究及其政策含义

目录/提纲：……
一、引言
二、分析框架
（一）医疗服务需求分析的理论框架
（二）分析框架
三、研究方法讨论
（一）零医疗支出与样本选择问题
（二）模型设定
四、数据描述与变量选择
（一）自变量
五、实证分析结果
六、结论与政策含义
……
论文：农村居民医疗服务需求研究及其政策含义

摘要：本文分析了人们如何分配其资源来投资于医疗服务和健康，探讨农村居民医疗服务需求的特征，并重点分析了经济因素在其中的作用。本文得出以下结论：第一，医疗服务价格的下降会促进居民医疗服务的使用，当疾患不严重时，穷人和富人的选择趋于一致，当疾患严重时，穷人的医疗服务需求很难得到满足；第二，增加居民收入对促进居民医疗服务需求的作用在住院服务中比在门诊服务中的作用大，降低医疗服务价格对医疗服务需求的促进作用在门诊服务中的作用比在住院服务中的作用大；第三，医疗保险较小幅度地促进了医疗服务的利用，但并不必然减轻居民疾病经济负担。本文的结论对当前新型农村合作医疗对贫困地区补贴的政策倾斜，逐步适度提高保障水平和“保大病”的设计模式提供了科学依据。

关键词：医疗服务需求；医疗保险；影响因素；政策含义

Study on the Demand for Medical Care and the Policy Implication
in Rural China
ABSTRACT: This paper analyses people how to allocate his resource to the medical care and health, investigate the characteristic of demand for medical care and lay stress on the economic factors. This paper arrives at some conclusions: first, peasant will increase utilization of medical care as price fall, the richer and the poorer have the same choice while the disease is nothing serious, but the demand for medical of the poorer was not satisfied while he disease is very serious; second, the results of positive analysis show that income factor lacks elasticity in outpatient medical service compared with that in hospitalization service while the price factor lacks elasticity relatively in hospitalization service in comparison with that in ou
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征的人口医疗服务利用的变化，有助于政策制定者理解不同的经济干预手段将如何影响到居民的医疗服务需求，医疗保险对医疗服务需求影响的相关研究结论也可以为当前农村医疗改革和新型农村合作医疗政策的全面推进提供科学依据。
二、分析框架
（一）医疗服务需求分析的理论框架
医疗服务的需求分析可以基于其微观和宏观理论，近年来更多的研究是关注微观层面。格罗斯曼（Grossman.M，1972）将贝克尔新古典均衡分析框架的人力资本观念应用到健康领域，并完善了其经济学框架，他的研究已成为比较完善的健康需求理论和医疗服务需求理论（1972；1999）。格罗斯曼将健康作为内生变量，假设人可以选择生命的长度，而对健康资本的投资就是通过家庭生产函数来进行。假设一个消费者在一生中各个时期的效用函数为：
， t=0，1，……，n （1）
其中，Ht是第t个时期累计的健康资本的存量，t是每一单位的健康资本所产生的收益，tHt则表示第t个时期所消费的健康，Zt是第t个时期消费的除健康以外的所有其他商品。初始健康资本存量H0是外生的，以后各个时期的Ht是内生的。健康资本的增量为：
（2）
其中，It是第t期对健康资本的投资，t 是t期的折旧率，是外生的，但随年龄的变化而不同。It和Zt由以下家庭函数决定：
（3）
（4）
Mt是医疗服务，*t是其它商品的投入，THt和Tt分别是用于生产健康和其它商品的时间投入，是内生的。Et是除健康以外的人力资本组成部分，是外生的。消费者面临的预算约束是：
（5）
Pt和Qt是价格，Wt是工资率， TWt是工作时间，r是利率，A0是初始财富。除了预算约束外，消费者还面临时间的约束。在每个时期的总时间为Ω，TLt是由于生病而不能工作的时间。
（6）
方程(6)对贝克尔时间模型中的时间约束做了修改，如果生病时间不包括在工作时间里，那么，时间不能全部消耗完。模型假定TLt和健康存量负相关，即。如果用天数来表示（=365天），定义为每单位健康存量Ht生产健康天数的流量，则ht表示在既定年份内的健康天数。可以表示为：
（7）
如果折旧率是一个常数，那么，某一时期用于生产健康的时间增加必然增加该期的健康投资和下一期的健康存量投资，减少下一期的生病时间。因此，第t期生产健康的时间与下一期的生病时间负相关。将（6）代人（5），得到约束函数为：
（8）
方程（8）显示了全部财富等于初始资产加上个人如果将全部时间用于工作获得的全部收入的现值。财富的一部分取决于市场商品，部分取决于非市场所花时间，部分取决于在方程（2）、（3）、（4）和（8）的约束下使方程（1）效用最大化的健康资本存量和其他商品的均衡。由于初始健康存量和折旧率已知，那么，最佳的总投资量决定了健康资本的最优数量。
格罗斯曼发展了纯粹的投资模型和纯粹的消费模型两种方式对健康需求进行实证分析，由于投资模型的假设更弱，能获得强有力的预测，因此，他更强调纯粹的投资模型。其均衡的条件是：
（9）
公式（9）等号左边相当于健康或医疗服务投入的边际收益，等号右边相当于边际成本。边际收益的第一项为货币收益，第二项为健康带来的效用。其中，Gt是健康的边际产出，，其含义是健康增加导致的生病时间的减少；Uht是健康的边际效用，，其含义是增加一单位的健康资本带来的效用的增加；m是货币收入带来的比边际效用；是健康的影子价格，影子价格取决于包括医疗服务价格在内的很多变量；r和分别为利率和折旧率。均衡方程提供了一系列可供检验的理论预测。
格罗斯曼基本模型中包含了四个基本因素，并假定这几个变量都是外生的：工资率、医疗服务的价格、人力资本存量和折旧率。工资率测量了时间的机会成本，工资率的提高将增加时间的货币价值，这导致从劳动时间中得到的收益增加，但工资率的提高也会增加投资于健康的边际成本；由于医疗服务是生产健康的主要投入品，医疗服务价格升高必然会导致医疗服务的需求减少，健康的成本上升，使得健康需求下降；以教育代表人力资本存量，教育水平的提高可以增加健康投资的回报，也可以提高生产健康的效率；假定个人遗传为初始健康存量，用年龄代理折旧率，伴随着生命周期的过程，健康存量随年龄的折旧而减少，随着健康投资的增加而增加。
继格罗斯曼（1972）的研究后，大量文献对其理论框架进行了实证检验，并进一步地扩展，为健康需求和医疗服务需求模型增加了更丰富的内容。Wagstaff（1986）运用丹麦的福利调查截面数据，估计了丹麦的健康需求函数；ULF-G Gerdtham（1997）估计了瑞典的健康需求函数；Erbsland(1995)利用西德社会经济调查估计了西德居民的健康需求函数；Van (1987)运用1979年和1984年荷兰健康调查的纵列数据估计了动态的健康需求函数，Christophe (2001)估计了卢旺达准自给自足农户的健康生产函数。
（二）分析框架
本文基于上述的理论框架，利用在中国的调查数据分析农村居民医疗服务的需求函数，探讨农村居民医疗服务需求的影响因素。为了简化分析，本文做出以下假设：第一，在医疗市场，人们的就医行为都是经济理性的，人们会根据自己的身体状况和经济水平，医疗机构服务的质量等进行权衡，对就医行为进行理性选择。第二，将医疗服务需求作为内生变量，其变异是根据一些影响人们选择行为的因素决定。第三，假定医疗服务的市场供给保持不变，供给曲线平行于横轴，这样可以更容易考察价格对医疗服务需求的影响[事实上，八十年代以来，中国农村医疗服务的供给基本保持不变。]。
收入和价格是影响医疗服务需求变动最主要的两个因素。假设医疗服务曲线向右下倾斜，根据需求定理，减少医疗服务价格会增加医疗服务的需求量，均衡点将沿着需求曲线向下移动，提高居民收入会增加医疗服务需求量，使需求曲线向右平移，如图1。当医疗服务价格从P1下降到P2，医疗服务的均衡点从O1沿需求曲线移动到O2，医疗服务的需求量从Q1上升到Q2，如果需求缺乏弹性，即需求曲线越陡峭，那么，价格降低导致的需求量的变动就会越小，而收入增加导致需求曲线平移带来的需求量的变动幅度会远远大于价格变动导致的需求量的变动。提高居民收入会增加医疗服务需求量，使需求曲线向右平移，如图2，收入的增加导致需求曲线向右平移到D2，均衡点从O1转移到O2，医疗服务需求量的增加导致需求量从Q1增加到Q2，需求的增加导致医疗服务价格从P1上升到P2。需求量的增加将导致价格和供给相应增加，而价格和供给增加的幅度取决于市场需求的弹性和供给的弹性。如果供给弹性越小，需求增加带来的医疗服务价格的变动越大，供给量的变动越小；如果供给弹性越大，价格变动的幅度越小，供给量的变动幅度越大。在供给弹性一定的情况下，如果需求越缺乏弹性，价格降低导致的需求量的变动就会越小，而收入增加导致需求曲线平移带来的需求量的变动幅度会远远大于价格变动导致的需求量的变动。











图1 价格变动对医疗服务供给和需求的作用 图2 收入变动对医疗服务供给和需求的作用
在医疗服务市场上，医疗保险以第三方付费的形式帮助需求者购买部分医疗服务，它也将减少需求方对医疗服务的敏感性，改变人们对医疗服务的需求。为了简化分析，假定医疗保险以共付制的形式出现，即参加保险的居民在患病后，按照保险合同的规定能获得一定比例的报销。图3反映了在其它因素保持不变的条件下，保险对医疗服务需求的影响。当价格为P0时，需求量为Q0，假定共付率为α，则参加医疗保险的居民面临的医疗服务价格变为P1，P1=α P0，此时，对应的均衡点将沿着需求曲线D0向下移动，需求量增加到Q1。然而，对于社会总体来说，由于保险的覆盖降低了个人支付的医疗服务价格，导致了医疗服务需求量的增加，但个人价格减少部分转嫁给了第三方，由保险促进的医疗服务需求将导致总需求曲线向右移动。在个人自付价格降低为P1时实际的市场价格仍是P0，P0-P1是第三方支付部分，因此，个人需求曲线是D0，而市场需求曲线变为D1。由此可以看出，在供给保持不变的情况下，共付保险对需求的影响主要取决于需求的价格弹性和共付率的大小（P. J. Feldstein，1998）。如果价格对需求量有反应，保险就会通过降低医疗服务品的价格显著地促进医疗服务需求，其促进作用的大小依赖于价格弹性的大小。








图3 保险对医疗服务需求的影响
研究医疗服务需求的目的就是要讨论社会和个人如何分配有限的医疗资源投资于医疗服务的使用。微观层面上，Grossman健康需求理论模型从效用函数、消费者健康投资函数和其它商品投资函数，结合收入预算和时间预算限制，推导出了健康需求函数和医疗服务需求函数。影响医疗服务需求函数的变量包括医疗服务价格、折旧率（年龄）、教育、市场效率（工资率和收入）、初始健康存量等。具体来说，除此之外，还包括消费者的需要（如健康状况、自我感知疾患的严重程度等），人口学特征（年龄、性别、婚姻状况、受教育程度等等），经济因素（医疗物品的价格、收入、保险、时间成本）等。
三、研究方法讨论
线性回归的假设需要模型的残差服从正态分布，然而，个人医疗支出是一个区间为[0，+∞)的连续变量，其分布至少具有三个数据特征使其不同于其他回归分析：第一，大约20%的人口在既定年份内无医疗支出；第二，80％的人有正的医疗服 ……（未完，全文共29828字，当前仅显示5365字，请阅读下面提示信息。收藏《论文：农村居民医疗服务需求研究及其政策含义》）