医疗保障服务中心2024年上半年工作总结

目录/提纲：……
一、工作开展情况
（一）优服务，当好群众“贴心人”
一是开展窗口“坐诊”制度
二是推行多元化经办服务
（二）强经办，完善内控管理
一是建章立制“定职责”，工作专班统筹协调医保经办机构内部控制管理工作
四是加强培训增强内控意识
（三）重落实，推进民生事实
一是落实新生儿“出生一件事”
二是实施生育津贴“免申即享”
（四）抓协议，强化“两定”管理
（五）促改革，提升保障效能
一是完成医保DRG支付方式改革
二是实施中医日间病房付费管理
三是开展医疗机构医保服务站建设
（六）保运行，完成DRG清算
二、存在问题和困难
三是基层经办服务能力有差距
三、下一步工作计划
二是加强经办管理，提升管理效能和经办服务效率
三是完善内控管理制度建设
……
医疗保障服务中心2024年上半年工作总结

一、工作开展情况
（一）优服务，当好群众“贴心人”。一是开展窗口“坐诊”制度。局领导班子成员每周二、周四到医保窗口进行服务流程“坐诊”。通过坐班第一线，找出办事服务与群众期待的差距，用“真体验”解决“真问题”，用“真暖心”带来“真满意”。二是推行多元化经办服务。扎实开展“我为群众办实事”“便民惠企措施”实践活动，实施“高效办成一件事”服务，深化“互联网+医保服务”改革，全力推动“网上办、掌上办、电话办”，实行电话、微信等帮代办服务，不断推进医保经办服务标准化、规范化、信息化。
（二）强经办，完善内控管理。一是建章立制“定职责”，工作专班统筹协调医保经办机构内部控制管理工作。完善业务运行、基金财务、信息系统、监督与管理等4个方面7项内部控制制度，细化岗位设置及职责权限，经办人员之间不相容的岗位和职责互相分离，实行业务交叉审核，从源头做好风险防控。二是
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务。实现了生育津贴全程“零跑腿”办结。
（四）抓协议，强化“两定”管理。上半年，完成全县188家定点医药机构全省统一的医保服务协议签订及上传工作，规范定点医药机构医保服务行为，提高精细化管理水平。上半年，通过日常稽核和自查自纠协议处理定点医疗机构38家，拒付基金39.37万元，期间暂停定点医药机构医保服务协议6家、约谈18家，追回医保基金361.75万元；通过智能审核，共拒付违规医保基金46.17万元。第三方商保公司协助核查意外伤害病例107件、涉嫌骗保31人次、避免医保基金流失85万元。
（五）促改革，提升保障效能。一是完成医保DRG支付方式改革。上半年，我县先后获得，全省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划先进单位和全市DRG支付方式改革三年行动计划先进单位荣誉称号。通过实施DRG付费改革，我县住院医疗费用呈稳步下降趋势，城镇职工医保住院人均费用从2023年的10791.51元，下降到今年5月份的8322.85元，下降2468.66元，下降幅度22.87%。城乡居民医保住院人均费用从2023年的8172.56元，下降到今年5月份的7136.46元，下降1036.1元，下降幅度12.67%。二是实施中医日间病房付费管理。按照临床路径清晰、诊疗规范明确、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障的原则，选择以针灸类治疗为主的项等10个病种，选择试点，采取“中医日间病房”管理方式进行医保结算。上半年，我县两家试点医院“中医日间病房”已服务参保患者138人次、医疗总费用24.9万元、医保基金支出30.29万元，人均节省医保基金支出700余元，进一步方便了参保患者就近就医，减轻经济负担，提高了医保资金保障效能。三是开展医疗机构医保服务站建设。在试点的基础上，将县域内二级及以上定点医疗机构纳入医保服务站建设范围。目前，参保患者可以在县人民医院、县中医院和真源医院3家试点医院医保服务站，现场办理异地就医转诊转院、新生儿参保登记等20项与就医紧密相关的医保业务。
（六）保运行，完成DRG清算。4月份，完成了2023年度职工医保定点医疗机构DRG清算35家，居民医保定点医疗机构DRG清算44家。按市局DRG清算方案，35家职工医保医疗机构应拨付金额3525.61万元，4家职工医保医疗机构应回款30.68万元。44家居民医保医疗机构应拨付金额46349.41万元，17家居民医保医疗机构应回款2248.53万元。医疗机构回款金额合计2279.21万元已在7月份月结中扣除。应拨付医疗机构款项合计49875.02万元已于6月20日拨付到位。
二、存在问题和困难
一是参保扩面难度大，由于城乡居民医疗保险筹资标准逐年提升，从2007年10元提高到2024年380元，对连续缴费人员无优惠政策，居民参保积极性有所下降，“有病参保、无病不保、年轻不保、年老参保”的选择性参保现象不同程度存在。
二是随着持续开展打击欺诈骗保专项治理，欺诈骗保问题高发、频发的现象得到有效遏制，但通过常规实地检查、医保系统智能审核、国家省疑点数据核查等多种检查方式，仍发现定点医疗机构还不同程度存在不合理用药、不合理收费等违反医保规定的行为，打击违规行为的监管力度还有待提高。
三是基层经办服务能力有差距。基层经办力量相对薄弱，管理服务水平与标准化规范化建设还有差距，经办 ……（未完，全文共2822字，当前仅显示1794字，请阅读下面提示信息。收藏《医疗保障服务中心2024年上半年工作总结》）