在全市保障医保基金安全工作推进会议上的讲话

目录/提纲：……
一、提高思想认识，深刻把握保障医保基金安全的重要意义
（一）保障医保基金安全是践行以人民为中心发展思想的具体体现
（二）保障医保基金安全是维护医疗保障制度可持续发展的关键支撑
（三）保障医保基金安全是维护社会公平正义的必然要求
二、正视当前问题，准确分析医保基金安全管理面临的形势
（一）违规违法行为依然多发频发
（二）监管能力与工作要求存在差距
（三）部门协同联动机制有待完善
三、强化工作举措，全力筑牢医保基金安全防线
（一）加大宣传教育力度，营造良好社会氛围
一是开展全方位政策宣传
二是加强典型案例警示教育
三是畅通举报渠道，鼓励社会监督
（二）创新监管方式方法，提升监管效能
一是推进智能化监管平台建设
二是推行“双随机、一公开”监管模式
三是加强信用体系建设
（三）强化部门协同联动，形成监管合力
一是建立健全部门联席会议制度
二是开展联合执法行动
三是加强信息共享和线索移送
四、加强组织保障，确保各项工作任务落到实处
（一）强化责任落实
（二）加强队伍建设
（三）严格督导考核
……
在全市保障医保基金安全工作推进会议上的讲话

同志们：

今天，我们在这里召开全市保障医保基金安全工作推进会议，主要任务是深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管的决策部署，总结当前我市医保基金安全管理工作情况，分析面临的形势和问题，部署下一阶段重点工作，进一步凝聚各方力量，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。参加今天会议的有各县（区）政府分管负责同志，市医保局、市卫健委、市公安局、市市场监管局等相关部门主要负责同志，以及部分定点医药机构代表。刚才，*区医保局、*医院作了汇报发言，讲得都很全面、很有针对性，我都同意，大家务必认真学习领会，确保各项措施落实到位。下面，结合我市工作实际，我讲四点意见。

一、提高思想认识，深刻把握保障医保基金安全的重要意义

（一）保障医保基金安全是践行以人民为中心发展思想的具体体现

医保基金是广大参保群众的“救命钱”，关系到每一位参保人的切身利益和基本医疗保障权益。截至2024年底，我市参保人数已达万人，医保基金年度收支规模超亿元。这些资金承载着群众对健康的期盼，一旦出现安全问题，直接损害的是群众的医疗保障权益。例如，在以往查处的案例
……（新文秘网http://www.wm114.cn省略799字，正式会员可完整阅读）……　
问题，准确分析医保基金安全管理面临的形势

（一）违规违法行为依然多发频发

尽管近年来我市持续加大医保基金监管力度，查处了一批违法违规案件，但违规违法行为依然屡禁不止。从2023-2024年，全市共查处医保违法违规案件起，涉及违规金额万元。违规形式多样，包括定点医疗机构的虚假住院、过度诊疗、串换项目，以及参保人员的冒名就医、倒卖药品等。例如，医院通过虚构住院病历、虚增诊疗项目等手段，骗取医保基金万元；参保人将本人医保卡转借他人就医，导致医保基金不合理支出万元。这些案件反映出部分定点医药机构和参保人员法治意识淡薄，为谋取私利不惜触碰法律红线。

（二）监管能力与工作要求存在差距

随着医疗保障事业的快速发展，医保基金监管工作面临着新的挑战，但我市监管能力还存在明显不足。一方面，监管队伍力量薄弱，全市医保基金监管专职人员仅人，面对数量众多的定点医药机构（全市共有定点医疗机构家、定点零售药店*家），监管工作往往力不从心。另一方面，监管手段相对滞后，目前仍主要依靠人工抽查、现场检查等传统方式，缺乏智能化、信息化监管手段。在大数据时代，大量医疗数据快速增长，传统监管方式难以实现对医保基金使用的全过程、全流程精准监控，导致一些隐蔽性较强的违规行为难以被及时发现。

（三）部门协同联动机制有待完善

医保基金监管是一项系统性工作，需要医保、卫健、公安、市场监管等多部门协同配合。然而，目前我市部门间的协同联动机制还不够健全。在实际工作中，存在信息共享不及时、联合执法不顺畅等问题。例如，医保部门发现定点医疗机构存在违规诊疗行为，但由于缺乏与卫健部门的有效沟通，无法及时对医疗机构的执业行为进行规范；在查处欺诈骗保案件时，医保部门与公安部门的衔接配合不够紧密，影响了案件查办效率。这些问题制约了医保基金监管工作的整体效能，需要我们尽快加以解决。

三、强化工作举措，全力筑牢医保基金安全防线

（一）加大宣传教育力度，营造良好社会氛围

一是开展全方位政策宣传。充分利用电视、广播、报纸、网络等各类媒体平台，广泛宣传医保政策法规和基金监管知识。制作通俗易懂的宣传视频、漫画、海报，在医院、药店、社区、村（居）委会等场所张贴、播放，提高群众对医保政策的知晓率。2025年，全市计划开展医保政策宣传进社区、进乡村、进企业活动不少于场次，覆盖群众万人次以上。二是加强典型案例警示教育。定期公开曝光医保违法违规典型案例，通过以案说法的方式，让定点医药机构和参保人员深刻认识到违规违法使用医保基金的严重后果。每季度至少发布一次典型案例，在全市范围内形成强大的震慑效应，引导各方自觉遵守医保法律法规。三是畅通举报渠道，鼓励社会监督。进一步完善医保基金举报奖励制度，通过多种渠道公布举报电话、邮箱、微信公众号等举报方式，方便群众反映问题。对查实的举报线索，严格按照规定给予举报人最低500元、最高20万元的奖励，充分调动群众参与基金监管的积极性。

（二）创新监管方式方法，提升监管效能

一是推进智能化监管平台建设。加快建设全市统一的医保智能监控系统，运用大数据分析、人工智能等技术，对医保基金使用情况进行实时监测和智能预警。2025年底前，实现对定点医疗机构住院费用、门诊费用的智能审核全覆盖，对可疑数据自动预警，提高监管的精准性和及时性。二是推行“双随机、一公开”监管模式。制定随机抽查事项清单和检查对象名录库、执法检查人员名录库，随机抽取检查对象、随机选派执法检查人员，并及时公开检查结果。每年对定点医药机构的随机抽查比例不低于30%，确保监管工作的公平、公正、公开，避免选择性执法和人情监管。三是加强信用体系建设。建立定点医药机构和参保人员医保信用评价制度，将违规违法行为纳入信用评价体系，根据信用等级实施差异化监管。对信用良好的定点医药机构和参保人员，减少检查频次，给予政策优惠；对信用不良的，加大检查力度，实施联合惩戒，构建“守信激励、失信惩戒”的监管机制。

（三）强化部门协同联动，形成监管合力

一是建立健全部门联席会议制度。由市政府分管领导牵头，定期组织医保、卫健、公安、市场监管、审计等部门召开医保基金监管 ……（未完，全文共4259字，当前仅显示2243字，请阅读下面提示信息。收藏《在全市保障医保基金安全工作推进会议上的讲话》）