在全市医保基金安全监管工作会议上的讲话

目录/提纲：……
一、提高政治站位，深刻认识医保基金安全监管的重要意义
（一）医保基金安全是保障民生的根本要求
（二）医保基金安全是深化医改的重要支撑
（三）医保基金安全是维护社会公平正义的必然要求
二、肯定工作成效，准确把握当前医保基金安全监管形势
（一）大数据监管体系初步构建
（二）专项治理行动成效显著
（三）部门协同监管机制不断完善
（四）宣传培训工作深入开展
三、聚焦重点任务，全力推动医保基金安全监管工作再上新台阶
（一）强化大数据监管应用，提升监管精准性
（二）开展专项整治行动，保持高压打击态势
（三）加强部门协同配合，形成监管合力
（四）加强队伍建设，提升监管能力水平
（五）加大宣传力度，营造良好社会氛围
四、强化责任担当，确保医保基金安全监管工作落到实处
（一）压实工作责任
（二）加强监督考核
（三）建立长效机制
……
在全市医保基金安全监管工作会议上的讲话

同志们：

今天，我们在这里召开全市医保基金安全监管工作会议，主要任务是深入贯彻落实省医保局维护医保基金安全分析调度会议精神，总结当前我市医保基金安全监管工作进展情况，分析面临的形势与挑战，部署下一阶段重点工作任务，进一步凝聚共识、压实责任，以大数据监管为核心抓手，全方位筑牢医保基金安全防线，守护好人民群众的“看病钱、救命钱”。参加今天会议的有市政府分管领导、市医保局领导班子成员、各县（市、区）医保部门主要负责同志、市医保基金监管联席会议成员单位相关负责同志，以及部分定点医药机构代表。刚才，*县医保局、*医院分别作了汇报发言，讲得都很好，既有工作亮点，也有问题剖析，还有下一步打算，我都同意，希望大家相互学习借鉴，不折不扣抓好落实。下面，结合我市工作实际，我讲几点意见。

一、提高政治站位，深刻认识医保基金安全监管的重要意义

（一）医保基金安全是保障民生的根本要求

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全与否直接关系到广大人民群众的健康权益和切身利益。_总书记多次强调，要加强医保基金监管，坚决守好人民群众的“看病钱、救命钱”。这充分体现了党中央对医保基金安全的高度重视，也为我们做好这项工作提供了根本遵循。我市作为拥有万常住人口的城市，每年医保基金收支规模达亿元，涉及全市家定点医疗机构、家定点零售药店和万参保人员，基金监管工作点多、线长、面广，责任重大。从群众需求来看，随着经济社会发展和人民生活水平提高，群众对医疗保障的期望值
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规者付出沉重代价，切实维护医保制度的公平正义，营造风清气正的社会环境。

二、肯定工作成效，准确把握当前医保基金安全监管形势

（一）大数据监管体系初步构建

自今年9月2日起，市医保局积极响应省局号召，每日运用大数据分析系统对医保各项数据进行全面筛选和深度分析，重点聚焦住院天数异常、诊疗项目频次过高、药品销售数量与库存不符等违规疑点。截至9月底，短短一个月时间，就完成了86条相关疑点的核查工作，查实存在违规行为的医药机构共计166家次，成功追回违规费用27.86万元。大数据监管的应用，实现了从“人工筛查”到“智能监控”的转变，极大地提高了监管效率和精准度。例如，通过大数据系统自动比对发现，区某定点零售药店在一个月内销售某降压药达盒，远超同类药店平均销售水平，经现场核查，该药店存在串换药品、为参保人员套取现金等违规行为，及时追回了违规资金，并依法进行了处罚。目前，我市已初步建立起覆盖医保基金筹集、使用、结算全流程的大数据监管模型，为基金监管工作提供了强大的技术支撑。

（二）专项治理行动成效显著

今年以来，我们持续开展了“打击欺诈骗保专项整治行动”“医保基金使用规范提升行动”等一系列专项治理活动，坚持问题导向，突出重点领域，集中力量查处了一批大案要案。在医疗机构方面，重点查处了虚假住院、挂床住院、过度医疗等违规行为；在零售药店方面，严厉打击了串换药品、刷卡套现、销售化妆品等非医保用品的现象；在参保人员方面，严肃处理了冒名就医、伪造票据等骗保行为。通过专项治理，全市医保基金监管秩序得到明显改善，医药机构和参保人员的法治意识显著增强。据不完全统计，2024年1-9月，全市各级医保部门共开展现场检查次，检查医药机构家次，覆盖率达到*%；受理举报投诉起，兑现举报奖励万元；曝光典型案例批次，涉及违规金额万元。这些数据充分表明，我们的专项治理行动取得了实实在在的成效，形成了强大的震慑效应。

（三）部门协同监管机制不断完善

医保基金监管是一项系统性工程，需要各部门密切配合、协同作战。我市建立了由医保、卫健、市场监管、公安等部门组成的医保基金监管联席会议制度，定期召开会议，研究解决监管工作中的重大问题，加强信息共享和联合执法。今年以来，各成员单位先后开展联合执法行动次，共同查处跨部门违规案件起。例如，在查处县某民营医院骗保案件中，医保部门负责资金核查，卫健部门负责医疗行为认定，公安部门负责刑事zhen查，各部门分工明确、密切配合，仅用天时间就完成了案件的调查取证和移交工作，有力地打击了违法犯罪行为。同时，我们还加强了与司法机关的协作，建立了欺诈骗保案件移送机制，2024年以来，共向公安机关移送涉嫌犯罪案件起，追究刑事责任人，形成了“行政监管与刑事司法无缝衔接”的良好局面。

（四）宣传培训工作深入开展

为营造全社会共同参与医保基金监管的良好氛围，我们通过多种渠道、多种形式开展了广泛的宣传活动。利用电视、报纸、网络等媒体，开设专栏专题，宣传医保政策和监管法规；组织开展“医保基金监管集中宣传月”活动，在全市个社区、所乡镇开展现场宣传咨询活动，发放宣传资料万份，张贴宣传海报张；举办欺诈骗保典型案例发布会，公开曝光违法违规行为，起到了很好的警示作用。同时，我们还加强了对医药机构和医保工作人员的培训，今年以来，共举办各类培训班期，培训人员人次，有效提升了从业人员的政策水平和合规意识。通过宣传培训，“人人知法、人人守法”的良好氛围正在逐步形成。

虽然我们在医保基金安全监管工作中取得了一定成绩，但也要清醒地认识到，当前工作中还存在一些不容忽视的问题和短板。一是大数据监管的深度和广度还不够，部分数据接口尚未完全打通，数据共享存在壁垒，一些违规行为还不能及时被发现；二是监管力量相对薄弱，基层医保部门人员编制不足，专业人才缺乏，难以满足日益繁重的监管任务需求；三是部分医药机构法治意识淡薄，仍存在侥幸心理，违规行为时有发生；四是部门协同监管的长效机制还不够健全，联合执法的针对性和实效性有待进一步提高。对于这些问题，我们必须高度重视，采取有效措施加以解决。

三、聚焦重点任务，全力推动医保基金安全监管工作再上新台阶

（一）强化大数据监管应用，提升监管精准性

一是要进一步完善大数据分析系统。加大资金投入，加强与技术公司的合作，不断优化大数据监管模型，增加监管指标和预警规则，提高系统的智能化水平。重点关注医保基金支出增长较快、违规疑点较多的领域和环节，如慢性病门诊治疗、异地就医结算、高值医用耗材使用等，建立针对性的监管模型，实现对违规行为的精准识别和预警。二是要打通数据壁垒，实现数据共享。积极协调卫健、市场监管、公安等部门，建立健全医保数据共享机制，整合医疗机构电子病历、药品进销存、参保人员就诊记录等多源数据，形成“大医保”数据池。通过数据比对和关联分析，及时发现隐藏在海量数据背后的违规线索，实现从“被动监管”到“主动防控”的转变。三是要加强大数据监管结果的运用。建立健全大数据监管问题整改跟踪机制，对核查发现的违规问题，及时下达整改通知书，跟踪督促医药机构落实整改措施。对拒不整改或整改不到位的，要依法依规严肃处理，并将其纳入信用黑名单，实施联合惩戒。

（二）开展专项整治行动，保持高压打击态势

一是要突出整治重点。针对当前医保基金监管中的突出问题，持续开展专项整治行动。2024年下半年，重点开展“医疗机构规范诊 ……（未完，全文共6342字，当前仅显示2923字，请阅读下面提示信息。收藏《在全市医保基金安全监管工作会议上的讲话》）