论文：美国医疗保险体系初探

美国医疗保险体系初探

美国的医疗保险体系有着鲜明的特征，作为经济发达国家，与其他_福利国家不同，“是目前唯一没有实现全民医疗保险的国家”［1］282。另外，美国也是世界上推行医疗市场化最典型的国家。它的医疗保险主要以多种私立医疗保险项目为主、政府医疗项目为辅的模式来实现的。这种建立在_市场经济模式基础上的医疗保险体系与美国的社会、经济、文化等各种因素有关。虽然随着当代美国经济出现的多种问题，其医疗保险体系的缺陷和矛盾也进一步凸显，要求改革的呼声也不断。但毫无疑问，自20世纪以来，美国的医疗保险体系从形成到发展，逐步完善并发挥着有效的社会功能，为美国发达的社会保障事业的发展和提高美国人口的身体素质作出了重要的贡献。因此，研究在政府适度干预下市场化的美国医疗保险体系，对我国医疗制度改革，建立社会化程度更高、更合理、更易控制的多形式、多层次的社会主义医疗保障制度，具有重要的借鉴意义。

一、美国医疗保险体系的构成
美国人的医疗保障主要是通过大部分私立医疗保险和小部分政府医疗计划来实现的，所以，医保体系是由多种非政府私立医疗保险项目、政府对特殊人群医疗照顾和补助项目构成的。私立医疗保险主要由三部分组成：“蓝十字”（Blue Cross）和“蓝
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学协会创办了蓝盾计划，主要支付住院期间医生的费用。”［1］54由于有了蓝十字计划的经验，蓝盾计划也顺利形成，这样医生的收入也有了保障。蓝盾计划由各地方协会管理，参加蓝盾计划的投保人只要每月缴纳1.7美元，受保范围就可以解决外科和一般门诊费用问题。
“双蓝”计划是非盈利性质的。非盈利并不是不盈利，而是对盈利有严格的限制，盈利部分只是用于机构的生存与发展。以现代蓝十字计划为例：假设有100人加入蓝十字计划，一般医院对胆囊切除需要5天住院治疗，每天200美元。假设100人中有5个病例，那么需要200美元*5*5，等于5000美元。但是，美国法律规定蓝十字计划是非盈利性的，要求蓝十字计划提供可能出现的第6个病人所需的1000美元，这需要蓝十字计划筹措，所以总费用是6000美元。而蓝十字计划管理机构的人，他们的工资、开销（如办公室租金、电费、暖气费等）大概占总费用的6%，必须再增加360美元管理费。所以，该蓝十字计划实施需要6360元可以维持，100个投保人每人每年63.60美元，每天17美分。这种非盈利的医疗保险计划被美国人广泛接受。
私立或商业性保险公司的医疗保险有独立计划和商业保险公司计划。独立计划主要有行业计划和地区性计划。19世纪末20世纪初，美国某些行业，如矿业、伐木、铁路建设等都离城镇较远，从事这些行业的工人都存在缺医少药的问题。为了帮助这些工人和家属得到医疗照顾，这些行业的工会或非赢利的地方组织从每个工人或社区人员的月工资中扣除一小笔钱，类似于投保费用，有时雇主也捐助一些，建立疾病基金。工会或地方组织联合医生及诊所、地方医院一起设置行业医疗计划或地区性计划，这些缴纳较低投保费用的工会成员以及家庭成员、社区成员及其家庭成员可以享受保险和医疗配套服务，这样缓解了这些工人因疾病造成的经济危机。这类计划从20世纪40年代形成规模，其中比较有名的是美国联合矿工卫生和退休基金计划、华盛顿团体卫生协会计划和大纽约卫生保险计划。
商业保险公司计划在20世纪初已出现雏形。
一些私人保险公司在20世纪初开始推行个人保险计划，他们针对低收入者因为疾病或突发事故支付高额医药费用问题而设立保险范围。20世纪40年代，特别是第二次世界大战后，随着工人养老金和残疾保险计划的出现，商业保险公司加快了医疗保险计划的市场运作。他们接受团体和个人的投保，支付投保人的住院和药品费用，如果费用超出预定的金额，患者需要支付20%。这样，当医院费用和药品价格上涨时，商业保险公司所承担的风险较低。这类商业性保险计划与非盈利的“双蓝”计划展开了激励的竞争。由于追逐利润是资本主义的本质，现代商业性保险公司的发展远远超过了自愿性非盈利的“双蓝”组织的发展。
健康维持组织最早可以追溯到20世纪20年代后期，当时称之为预付_医疗服务计划或医疗服务基金。“1929年在俄克拉荷马州建立了第一个健康维持组织——合作卫生协会，同年在洛杉矶两个加拿大医生开办了Ross-Loos联合诊所，并向水利和能源部门以及洛杉矶的工人出售医疗保险。”［1］53显然，健康维持组织是由医疗服务提供者（医院、诊所）组成的一个联合诊所计划，其中工作的医生只领取工资，并不像付费服务的医生那样“多劳多得”，不会助长医生给病人开不必要的好药贵药。注册投保的人缴纳一定的人头费，该组织承担患者住院以及其他医疗服务费用的风险。由于对医生的严格要求，健康组织可以控制联合诊所的费用来保证自己的盈利。一般的健康维持组织是通过一个实体，如雇主、协会，或专业组织为注册投保者寻求或提供综合医疗卫生服务。其成员按月或按季度缴纳固定的费用，通过主办方购买保险并与联合诊所订立医务合同，以优惠的价格获得医疗服务。大型的企业有自己的诊所和医院，有的既提供医疗服务也提供保健服务，这种集治疗和预防为一体的保险计划代表着近年来美国医疗保险制度发展、变化的特征。
美国名目繁多的私人医疗保险项目，并不能使所有的人在抵御疾病和突发人生事故等毁灭性打击方面都有医疗保障。由于医疗保险的主动权主要掌握在保险公司一方，当一些有严重疾病或家族病史的人，一些老弱病残注定要消费高额医疗费的人，不被私立保险公司接纳而失去保险。同时，各类私人医疗保险公司除了要缴纳一定的投保费外，受保范围也各不相同，“对于穷人和低收入人群、老人和弱势_，还是缺乏医疗保障的，尤其是65岁以上的老人，他们容易患大病、重病，医疗费用通常是很高的”［3］91。私立 ……（未完，全文共8690字，当前仅显示2374字，请阅读下面提示信息。收藏《论文：美国医疗保险体系初探》）