论文：中国农民大病医疗负担研究（基于印度的经验）

目录/提纲：……
一、中国农村大病患者的医疗负担分析“大病”有医学和经济学两个角度的含义
二是需要多次就诊，花费大，给农民带来较高经济风险的疾病
二、中国农村大病患者医疗负担原因分析
三、印度医改对中国的启示
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中国农民大病医疗负担研究：基于印度的经验

作为发展中大国，印度的农村医疗网络比较健全，具有类似于中国农村的三级医疗网络，但不同于中国农村的是：占人口72％的印度农民和城市居民一样享有国家提供的免费医疗服务。1974年以来，印度政府一直致力于建设农村医疗体系，为农民提供免费医疗；1996年印度政府推出了社区医疗中心；2005年又进行了大规模的“全国农村健康计划”。目前，尽管存在资金短缺、管理不善和条件较差等问题，但印度的农村医疗保障体系确实减轻了农民家庭的经济负担，在一定程度上保证了社会公平。而近年来，中国农村居民大病医疗负担逐渐加重，经济困难仍是农村大病患者医疗服务利用的最大障碍。据第四次全国卫生服务利用调查显示，在居民未利用医疗服务原因中，“经济困难”占70．3％；住院病人中，因经济困难或花费太多而要求出院的病人占54．5％。农民因经济困难而无力负担大病医疗费用放弃治疗，或因治疗费用造成“因病致贫、因病返贫”等现象在农村依然突出。由重大疾病引起的巨额医疗费用仍是困扰农民生活的一个主要原因。按照新农合制度的最初设计，以“保大病”为目标的新型农村合作医疗制度理应解决农民大病就医的负担问题【ll。然而，与新农合90％以上的高参保率相比，较低的筹资水平使得新农合的大病保障面临
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支出为10万元以上的农户而言，新农合平均报销不到30％的比例更是杯水车薪【j_l。

二、中国农村大病患者医疗负担原因分析

(一)新农合筹资水平低
新农合的筹资渠道一般分为个人缴纳、集体扶持、政府资助及社会化捐助四个部分。由于基层集体经济的衰退，新农合筹资主要来源于各级政府补助和个人缴费，村集体作用很小。其中政府补助又分为中央和地方政府补助，中央的补助属于一种诱导性补助，即只有当个人缴纳和地方财政补助到位后中央财政才予以拨款。而许多财力不足的地方财政为了套取上级财政资金，在新农合筹集资金时往往采取短期垫支的方式，等到中央财政资金到位后又撤出地方垫支资金，由此导致新农合筹资水平严重不足，难以解决农民的大病负担。

(二)新农合报销比例设计不合理
由于新农合筹资水平低，各地均制定了一系列控制新农合费用的措施，利用医院级别与报销比例递减方式鼓励参合农民就近解决问题。在县以上医院住院则抬高报销门槛，同时降低补偿比例。比较典型的情况是县中医院、乡镇卫生院报销比例为70％，县医院、县妇幼所、县精神病院为60％，县以上公立医疗机构报销比例仅为35％。
而且，大多数农村地区的新农合定点医院只限于县乡两级，省市大医院尚未列入定点范围，参合农民到省市两级大医院住院，检查、用药、治疗普遍处于“零控制”状态，因而相当一部分费用都不在报销范围之内，由患者现金支付。因此，便出现了大病花费高、实际报销比例低、个人负担重的情况。

三、印度医改对中国的启示
中国和印度都是文明古国，有着辽阔的国土、·108·众多的人口、巨大的地理差异，再加上薄弱的经济基础，这些都是一个发展中国家在医疗保障道路上前进的巨大障碍。相似的背景使得两国具有一定的相互借鉴意义，尤其是目前印度实施的以公平和兼顾利益均衡为主的医疗保障_得到国际社会的认可，因而它的经验和教训对有着类似国情的中国具有积极而深刻的借鉴意义。
印度是最早建立初级卫生保健网的国家之一。
早在20世纪50年代初，印度政府在农村地区就已建立了医疗服务网络，并在1983、2002年的国家卫生政策中提出进一步发展基本医疗保健服务，努力实现前总理尼赫鲁提出的“结束贫穷、愚昧、疾病和机会不平等”的诺言。印度政府对医疗卫生的投入主要用于贫困者及弱势_，这是自尼赫鲁政府以来历届政府始终坚持的原则。
为此，政府宁愿承受巨额的财政负担，将有限的财政投入公平地补贴给最需要医疗服务的农村贫困人口。印度医疗保障制度的启示是：财富并不是衡量医疗服务体系的绝对标准，实现社会公平和兼顾各方利益均衡才是医疗服务体系的关键目标。中国农村医疗保障的筹资水平和报销比例是农村大病患者医疗负担过重的直接原因，但问题的根源在于新农合筹资制度的不完善、政府投入的不足和农村经济发展的长期落后。因此，笔者认为可以借鉴印度在农村医疗保障方面的经验，并结合中国的实际，从以下方面解决新农合“大病保不了”的困境，减轻农民大病支出负担。

(一)完善新农合筹资费率和大病保障标准
尽管印度在20世纪8O年代就实施了医疗保险，但据测算，目前购买保险者仅占全国总人口的1．08％。印度政府在卡纳塔克邦实行了农民合作医疗保险，但由于筹资水平的限制，该计划没有完全覆盖农村居民所需的常见病服务，只解决了基本手术之类的项目，无法抵御农民的大病风险，降低了农民参加合作医疗保险的吸引力，最终只有小部分农民参加了合作医疗保险【4l。和印度较低的农民合作医疗保险参保率相比，中国的新农合参保率已经达到了96％，然而和较高的参保率相比，新农合的筹资率依然很低。新农合的充足筹资是确保农村大病医疗保障制度发挥作用的前提，但新农合筹资比例的测算则是农村大病保障方案制定的关键环节。筹资比例过高的方案将影响群众接受程度；反之，筹资比例过低会影响正常运营或投保者合理的医疗服务利用，因而费率测算方法和步骤的科学合理，直接关系到新农合的成败。应该参考印度的做法，充分考虑疾病风险，制定合理的农村“大病统筹”医疗保险筹资率。
以人群就医费用分布为基础，以不同就医方案补偿标准的保障水平为起保点，累计其发生费用，并综合考虑医疗服务供需双方的收入变化、社会经济和发病率等因素。

(二)调整新农合大病报销比例的次序
印度医疗保障的核心思想是运用经济和行政杠杆，制定一系列行之有效的公共政策，既要使富人享受到环境优雅、设备先进的高标准服务，同时也要使普通百姓享受到基本的医疗保障。印度为普通老百姓所提供服务的公立医疗机构也存在着服务水平低和管理落后等问题。可见 ……（未完，全文共4816字，当前仅显示2433字，请阅读下面提示信息。收藏《论文：中国农民大病医疗负担研究（基于印度的经验）》）