城镇职工基本医疗保险工作情况汇报

目录/提纲：……
一、基本情况
（一）职工基本医疗保险扩面工作情况
（二）职工基本医疗保险基金收支情况
（三）职工基本医疗保险定点服务机构情况
二、主要工作成效
三、具体工作举措
（一）将职工基本医疗保险扩覆征缴作为“重点”工作来抓
1、突出政策宣传,围绕一个“宽”字
2、突出“五险一票”，围绕一个“紧”字
3、突出据实核定，围绕一个“严”字
（二）将职工基本医疗基金的安全作为“核心”工作来管
1、创新管理手段，提升监管质效
2、加大管理力度，提升基金安全
3、强化责任意识，提升保障待遇
（三）将异地住院即时结算作为“亮点”工作来办
1、领导重视，周密安排部署
2、加强宣传，提高参保人员认识
3、狠抓落实，确保新政平稳运行
（四）将转变作风、提高效率，作为“基础”工作来做
四、存在的问题
（一）“三医”改革不同步，医保管理难度加大
（二）省外医院住院就诊不能实现现场即时结算
（三）打击医保欺诈行为缺乏强有力的手段
（四）医疗保险经办机构运行越来越困难
……
城镇职工基本医疗保险工作情况汇报

近年来，我局深入贯彻党的十八大和十八届三中、四中全会精神，在市委、市政府的正确领导和上级人社部门的具体指导下，认真落实《社会保险法》、《社会保险费征缴暂行办法》、《黄冈市职工基本医疗保险办法》等各项政策规定，切实保障广大参保群众的根本利益，城镇职工基本医疗保险工作取得了一定成效。现就有关情况汇报如下：
一、基本情况
（一）职工基本医疗保险扩面工作情况
到目前，全市职工基本医疗保险参保人数达到5.28万人，较上年度新增扩面900人。
（二）职工基本医疗保险基金收支情况
近三年，我市城镇职工基本医疗保险征缴22828万元，职工医疗大病保险征缴943万元。我市共有116.42万人次门诊购药，支付门诊购药费用7551.5万元;报销18235人次住院医疗费用13022万元，其中：报销本地住院15143人次医疗费用8204万元，报销外地住院3092人次住院医疗费用4818万元，报销481人大病医疗保险费用973.1万元。另外共有22721人次得到特殊慢性病门诊照顾，报销医疗费用1809万元。
（三）职工基本医疗保险定点服务机构情况
目前，我市共有合法的医疗机构23家，被纳入为职工基本医疗保险
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（一）将职工基本医疗保险扩覆征缴作为“重点”工作来抓
为全力抓好职工基本医疗保险扩覆征缴工作，每年年初，我们将扩覆任务细化分解，落实到人，与每名干部签订责任书，重点推进机关、事业单位的医疗保险参保进保工作。
1、突出政策宣传,围绕一个“宽”字。每年在职工基本医疗保险参保扩覆工作上，我们加大了扩覆宣传工作力度，拓宽了宣传渠道和宣传途径。一是通过电视、报纸、网络、告知书等宣传形式进行宣传；二是深入到企业、机关事业单位下达参保告知书进行面对面宣传；三是深入到各社区、街道集市对灵活就业人员进行动态宣传。四是召开动员会宣传。在职工医保扩覆征缴工作上，市领导非常支持和重视，市委常委、常务副市长向博多次召开专题会议和动员会议，督促各用人单位按政策参加职工基本医疗保险。
2、突出“五险一票”，围绕一个“紧”字。2014年，我们加大了职工基本医疗保险参保缴费方式创新，实行了“五险一票”征缴，围绕一个“紧”字上下功夫。一是紧紧围绕五项保险的参保缴费与参保人员的待遇进行挂钩，提高了参保单位的缴费的积极性。二是紧紧把好“五险一票”参保扩覆缴费关口。凡是参加职工基本养老保险，均必须“五险齐办”。在参保入口上，实行一个政策口径、一个进入标准、一个领导抓管，不留任何余地和政策死角，确保“五险”得到全面进保。
3、突出据实核定，围绕一个“严”字。在扩覆征缴工作上，我们实行严标准、严要求，重点在“严”字上做文章，在扩面征缴程序上制订“严”标准，在实际参保缴费把关上“严”要求，重点“严”把缴费核定关口。一是下达参保缴费基数标准文件。每年4月份，我们向全市700多个参保单位下发了《关于开展社会保险费基数申报工作的通知》，要求全市各参保单位据实申报职工基本医疗保险的参保人数、工资基数和缴费工资总额，重点对申报的资料进行审核，力争参保对象应保尽保，缴费工资基数不低于上年社平工资水平。二是深入到各参保单位实地核查缴费工资标准和工资总额。联合市劳动保障监察局成立稽查专班，对全市200多个参保企业、机关事业单位的参保人员的用工劳动合同签订、工资及奖金的发放原始资料数据进行了详细核查。到年底，全市职工基本医疗保险缴费基数分别比上一年增长34.68%、50.97%、25.38%，确保了医疗保险费足额缴纳、足额征缴。
（二）将职工基本医疗基金的安全作为“核心”工作来管
我们把管好基金安全作为“核心”工作来做，投入大量的时间、物力、人力来重点管好基金安全工作，切实维护广大参保人员合法权益，取得了良好效果。
1、创新管理手段，提升监管质效。近年来我们在医疗管理手段上坚持改革创新，结合现代科学技术手段，创新管理，突出提升监管质效。一是利用网络系统实时在线监控模式监管，提升了对定点医疗机构的医保管理手段。准确、即时地掌握了定点医疗机构的参保病人入、出院登记情况和医疗费用结构是否合理、是否存在费用超标、是否滥用目录外药品等情况。我们利用网络实时监控手段共对5家定点医疗机构的医保住院参保病人的医疗费用进行了严格审查，核减违规医疗费用260多万元。二是组织城乡定点零售药店互查与医保药店电子化管理系统自查和互查相结合的监控模式，提升了对医保定点零售药店的医保刷卡购药管理手段。在检查过程中，我们查出了9家未严格实行“进、销、存”管理的定点零售药店，开出了停止刷卡一个月并严格整改的“处罚单”。三是不定期组织稽核专班到定点医院、定点药店进行现场稽核，对虚拟的费用、只收费不服务等违规行为现场纠正。近三年，我们共组织了现场稽核38次，核查病案资料1500多份，查处违规资金150多万元。
2、加大管理力度，提升基金安全。为进一步确保基金的安全，我们加大了医保各项工作的管理力度。一是形成打击医疗保险基金欺诈行为的高压态势，形成不敢欺诈的氛围。今年，我们制作了2000余张宣传彩色警示语，在全市各定点医院每个住院病房、收费室门口、院外宣传栏进行了张贴宣传。二是从源头上规范医疗行为，形成不能欺诈的氛围。去年，我们开通了省级异地就医现场结算平台，实现了武汉市23家三级医院住院就医实时结算报销，规避了以往的用假住院、假发票来报销的套取医保基金欺诈行为。去年7月初，我们邀请了医疗专家对医保住院病种目录进行了完善，并将重新修订后的住院病种目录印发到各定点医疗机构，进一步规范医生的收治行为，杜绝“体检式住院”、“挂 ……（未完，全文共6624字，当前仅显示2326字，请阅读下面提示信息。收藏《城镇职工基本医疗保险工作情况汇报》）