在全市医疗保障工作会议上的讲话

目录/提纲：……
一、肯定成绩，坚定推动医保事业高质量发展的信心
二、把握重点，全力推动2025年医保工作高质量发展
（一）持续推动政策落地，建设有“广度”的医保
（二）持续强化基金监管，建设有“力度”的医保
（三）持续推进综合改革，建设有“深度”的医保
（四）持续优化经办服务，建设有“温度”的医保
（五）持续加大政策宣传，建设有“精度”的医保
（六）持续推动党建引领，建设有“高度”的医保
三、强化保障，确保各项任务落到实处
（一）加强组织领导
（二）强化责任落实
（三）加强能力建设
（四）营造良好氛围
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在全市医疗保障工作会议上的讲话

同志们：

今天，我们在这里召开全市医疗保障工作会议，主要任务是深入学习贯彻全国、全省医疗保障工作会议精神，全面总结2024年工作成效，科学部署2025年重点任务，动员全市医保系统以更高站位、更实举措推动医疗保障事业高质量发展。参加今天会议的有市医保局领导班子成员、各科室及直属单位负责同志，各县（区）医保局主要负责同志，部分定点医疗机构和医药企业代表，以及相关部门负责同志。刚才，*县、*区、*部门作了汇报发言，讲得都很好，我都同意，大家一定要认真落实好。下面，结合工作实际，我再讲几点意见。

一、肯定成绩，坚定推动医保事业高质量发展的信心

2024年，全市医保系统坚持以人民为中心的发展思想，紧紧围绕“保基本、可持续、强基层、建机制”的总体要求，统筹推进疫情防控和医保改革发展，各项工作取得显著成效。全年全市291.5万人参加基本医保，参保率达99.2%，连续5年稳定在98%以上，被省医保局表彰为“2024年度全省参保工作先进单位”。推动247种（类）集采药械落地降价，惠及用药患者10万余人，切实减轻了群众就医负担。追回医保基金3528万元，牢牢守住了人民群众“救命钱”“保命钱”安全底线。这些成绩的取得，是全市医保系统广大干部职工共同努力的结果，也是各级各部门协同配合、社会各界大力支持的结果。在此，我代表市委、市政府向大家表示衷心的感谢！

在肯定成绩的同时，我们也要清醒认识到，当前医保工作仍面临一些困难和挑战。一是参保扩面压力依然存在，部分特殊_参
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作性。要立足全市经济社会发展大局，聚焦医保领域重点难点问题，明确“十五五”期间的发展目标、重点任务和保障措施。例如，*市在“十四五”期间积极融入成渝经济圈建设，推动跨区域医保协同发展，建立异地就医协议管理协同机制，扩大门诊直接结算范围，这些经验可以延续到“十五五”规划中。同时，要加强规划实施的监测评估，确保各项任务落到实处。

四是做好目录管理。严格执行国家和省医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录，及时将符合条件的新药、好药纳入医保报销范围。要加强目录动态调整，建立健全目录准入和退出机制，提高医保基金使用效率。例如，2024年国家医保药品目录新增91种药品，协议期内397种谈判药报销2.8亿人次，有效减轻了患者用药负担。同时，要加强对目录外药品和诊疗项目的管理，引导医疗机构合理使用医疗资源。

（二）持续强化基金监管，建设有“力度”的医保

一是严防基金运行风险。基金安全是医保工作的生命线，必须时刻保持高度警惕。要建立健全基金运行风险评估预警机制，加强对基金收支、结余、使用等情况的监测分析，及时发现和化解风险隐患。例如，河北省通过建立基金运行风险评估预警机制，对基金收支情况进行实时监测，确保基金安全可持续运行。同时，要加强基金预算管理，科学编制基金收支预算，强化预算执行监督，全面实施预算绩效管理。

二是健全完善监管机制。构建“政府监管、社会监督、行业自律、个人守信”的全方位监管格局。要加强部门协同，建立医保、卫健、市场监管、公安等部门联合执法机制，形成监管合力。例如，商洛市建立“医警检”共监共管机制，将医保大数据核查、欺诈骗保案件侦办、医保基金公益诉讼有机融合，增强了震慑效应，追回医保基金364.08万元，99家医疗机构主动退回不合理使用医保基金1577.89万元。同时，要加强行业自律，引导定点医药机构规范服务行为，加强内部管理。

三是提升智慧监管能力。充分利用大数据、人工智能等技术手段，推进医保智能监控系统建设。要实现对定点医药机构医疗服务行为的实时监控和精准分析，提高监管效率和精准度。例如，枣庄市通过医保基金智能审核系统，提醒疑似违规线索3.15万条，累计拒付566.88万元，有效防止了基金流失。同时，要加强医保数据安全管理，保护参保人员隐私信息。

四是做实专项整治行动。持续开展打击欺诈骗保专项整治行动，保持高压态势，严厉打击各种欺诈骗保行为。要突出整治重点，聚焦定点医疗机构、定点零售药店、参保人员等关键环节，严查虚假住院、挂床住院、串换药品等违法违规行为。例如，2024年全国医保系统共追回医保基金275亿元，其中通过协议处理挽回基金损失233.63亿元，查实欺诈骗保机构2008家，移交司法机关1045家。同时，要加强典型案例曝光，形成强大的舆论震慑。

（三）持续推进综合改革，建设有“深度”的医保

一是推动药械集采提速扩面。进一步扩大集采范围，提高集采品种数量和质量。要加强与国家和省集采的衔接，积极参与省际联盟集采，降低药品和医用耗材价格。例如，国家第十批药品集采涉及62个品种，平均降幅50%，最高降幅90%，如乳腺癌特效药盐酸多柔比星脂质体注射液单支价格从4478元降至98元，以每月3支用量计算，半年可为患者节省7万余元。同时，要加强集采中选药品和耗材的供应保障，确保临床使用。

二是深化医疗服务价格改革。建立健全医疗服务价格动态调整机制，合理调整医疗服务价格，优化医疗服务比价关系。要突出重点，优先调整体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目价格，提高医疗服务质量和效率。例如，山东省通过深化医疗服务价格改革，调整了部分医疗服务项目价格，有效调动了医务人员的积极性。同时，要加强价格监测和监管，防止医疗服务价格不合理上涨。

三是完善新型医保支付体系。全面推行按病种付费（DRG/DIP）等支付方式改革，逐步实现医保支付方式从“按项目付费”向“按价值付费”转变。要加强支付方式改革的精细化管理，建立健全支付标准和结算机制，提高医保基金使用效率。例如，内蒙古自治区从2025年5月1日起实行DRG/DIP付费管理，统一病组目录和分值标准，有效降低了患者个人支付费用。同时，要加强对医疗机构的考核评价，引导其规范医疗服务行为。

（四）持续优化经办服务，建设有“温度”的医保

一是办好惠民利企实事。进一步优化医保经办流程，简化办事环节，缩短办理时限，提高服务效率。要推行“一窗通办”“一网通办”，实现医保业务“线上线下融合、同城异地通办”。例如，枣庄市开设“电话即办”服务，首批实现“参保人员信息查询”“医保关系转移接续”“异地长期居住人员备案”等多个事项的电话即办，截至目前，全市电话即办各类事项2万余件，切实打通了服务群众的“最后一公里”。同时，要加强对企业的服务，优化涉企医保服务流程，减轻企业负担。

二是做实区域协同发展。积极融入成渝经济圈等区域发展战略，加强与周边地区的医保协同合作。要建立健全异地就医协议管理协同机制，扩大门诊直接结算范围，推动异地就医直接结算。例如，*市在“十四五”期间积极融入成渝经济圈，推动渝巴、成巴等区域协作，建立异地就医协议管理协同机制，扩大门诊直接结算范围，为参保群众提供了更加便捷的异地就医服务。同时，要加强与医疗机构的合作，推进医联体建设，实现医疗资源共享。

三是拓展智慧医保服务。加快推进医保信息化建设，提升医保服务的智能化水平。要全面推广医保电子凭证，实现就医 ……（未完，全文共6361字，当前仅显示2932字，请阅读下面提示信息。收藏《在全市医疗保障工作会议上的讲话》）