在全区三级医院等级评审工作推进会议上的讲话

目录/提纲：……
一、深刻认识三甲评审对医院高质量发展的重要意义，切实增强责任感和使命感
（一）三甲评审是提升医院核心竞争力的必然要求
（二）三甲评审是保障人民群众健康的重要举措
（三）三甲评审是推动医院可持续发展的重要契机
（四）三甲评审是落实深化医改要求的具体行动
二、精准把握三甲评审重点任务，全力以赴抓好各项工作落实
（一）聚焦医院管理，构建科学高效的运行机制
（二）聚焦医疗质量，筑牢患者安全防线
（三）聚焦护理服务，提升患者满意度
（四）聚焦医院感染控制，严防医院感染事件发生
（五）聚焦学科建设与科研教学，提升医院核心竞争力
三、强化责任担当，凝聚三甲评审工作合力
（一）提高政治站位，压实主体责任
（二）强化培训赋能，提升专业素养
（三）聚焦细节管理，确保整改实效
（四）深化协同联动，凝聚工作合力
（五）严格督导考核，确保任务落实
……
在全区三级医院等级评审工作推进会议上的讲话

同志们：

今天，我们在这里召开全区三级医院等级评审工作推进会议，主要任务是深入贯彻落实国家和省关于三级医院等级评审的工作要求，总结前期工作进展，分析存在的问题，部署下一阶段重点任务，动员全区医疗系统上下统一思想、凝聚共识，以高度的责任感和使命感，全力推进三甲评审工作高效、有序开展。参加今天会议的有**区卫生健康局主要负责同志，辖区内各三级医院领导班子成员，以及医院办公室、人事科、护理部、药剂科、后勤管理中心、感控科、医务科、学科办、纪检监察科、财务科、医保科、信息科、保卫科等相关科室负责人。刚才，**医院、**医院等单位的科室负责人围绕本科室三甲评审任务清单作了详细汇报，讲得很深入、很具体，既有对前期工作的总结反思，也有对下一步工作的规划部署，我都同意，希望大家相互学习借鉴，认真抓好落实。下面，结合我区医院实际情况，我讲几点意见。

一、深刻认识三甲评审对医院高质量发展的重要意义，切实增强责任感和使命感

三级医院等级评审是衡量医院综合实力和服务水平的重要标志，是推动医院规范化、科学化、精细化管理的重要抓手，对于提升我区医疗卫生服务质量、保障人民群众健康具有十分重要的意义。

（一）三甲评审是提升医院核心竞争力的必然要求

在医疗市场竞争日益激烈的今天，医院的核心竞争力不仅体现在硬件设施上，更体现在管理水平、技术能力、服务质量等软件实力上。三甲评审标准涵盖了医院管理、医疗质量、护理服务、医院感染控制、科研教学等多个方面，共计大项、小项、条具体指标，每一项都对医院的规范化运行提出了明确要求。例如，在医疗质量安全方面，要求急诊抢救成功率不低于**%，手术安全核查执行率达到**%，病历甲级率不低于**%；在学科建设方面，要求每个医院至少有个省级重点专科、个市级重点专
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家《三级医院评审标准（2022年版）》和省卫健委工作部署，结合我区医院实际，当前和今后一个时期，要重点抓好以下几个方面的工作。

（一）聚焦医院管理，构建科学高效的运行机制

一是完善医院治理体系。建立健全医院党委领导下的院长负责制，充分发挥医院党委把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用。制定医院章程，明确医院发展目标、功能定位、管理_和运行机制，规范内部治理结构。加强医院决策机制建设，建立重大事项集体决策制度，确保决策科学、民主、规范。**医院在这方面做得比较好，通过制定《医院章程》，明确了党委会议、院长办公会议的议事规则和决策程序，将党的领导融入医院管理全过程，医院管理效率和决策水平显著提升。

二是强化科室协同联动。三甲评审涉及多个科室、多个环节，需要各科室密切配合、协同作战。要建立跨部门协作机制，打破科室壁垒，加强信息共享和工作衔接。例如，在病历质量管理工作中，医务科要牵头制定病历书写规范和考核标准，护理部要配合做好护理记录的规范管理，信息科要提供信息化支持，确保病历数据准确、完整、及时。各医院要定期召开跨科室协调会议，及时解决工作中存在的问题，形成工作合力。前期，医院在迎接省级预评审时，曾因药剂科与临床科室在抗菌药物使用管理方面沟通不畅，导致部分指标不达标，经过建立每周联席会议制度，加强信息互通和工作协同，抗菌药物合理使用率从**%提升到**%，达到了评审标准要求。

三是加强信息化建设。信息化是医院现代化管理的重要支撑，也是三甲评审的重要内容。要加快推进医院信息系统升级改造，实现电子病历、医院信息系统、检验检查系统等互联互通，提升医院管理的智能化水平。建立医院数据中心，加强数据收集、整理和分析，为医院管理决策提供科学依据。同时，要加强信息安全管理，完善信息安全制度，配备必要的安全设备，确保患者信息和医院数据安全。医院投入万元建设了智慧医院信息系统，实现了门诊预约挂号、缴费、检查报告查询“一站式”服务，住院患者电子病历覆盖率达到**%，医护人员工作效率提高**%，患者就医体验明显改善。

（二）聚焦医疗质量，筑牢患者安全防线

一是严格落实核心制度。医疗质量安全核心制度是保障医疗安全的根本准则，必须严格执行、毫不松懈。要组织全体医务人员深入学习《医疗质量管理办法》和十八项核心制度，确保人人熟知、严格遵守。加强对核心制度执行情况的监督检查，建立定期考核机制，对违反核心制度的行为严肃问责。例如，在首诊负责制度落实方面，要确保患者到院后有人接诊、有人负责，杜绝推诿扯皮现象；在三级医师查房制度落实方面，要明确主任医师、副主任医师、主治医师的查房频次和内容，确保查房质量。医院通过开展核心制度“百日攻坚”行动，每周组织一次核心制度执行情况检查，对存在问题的科室和个人进行通报批评和绩效考核，使核心制度执行率从**%提升到**%，医疗差错事故发生率下降**%。

二是加强重点环节管理。针对急诊、手术、重症医学、血液透析等重点科室和关键环节，制定专项质量控制措施，确保医疗安全。在急诊管理方面，要优化急诊流程，加强急诊预检分诊，确保急危重症患者得到及时救治，急诊留观时间平均不超过小时；在手术管理方面，要严格落实手术分级管理制度、手术安全核查制度，加强围手术期管理，降低手术并发症发生率；在重症医学管理方面，要合理配置人力、物力资源，提高重症患者救治能力，重症医学科床位使用率控制在**%-**%之间。医院重症医学科通过建立多学科协作救治团队，规范重症患者诊疗流程，开展床旁即时检验（POCT）等新技术，使重症患者抢救成功率从**%提升到**%，达到了三甲评审标准要求。

三是推进单病种质量控制。单病种质量控制是提升医疗质量的重要手段，要按照评审标准要求，选择发病率高、对群众健康影响大、费用负担重的病种，如急性心肌梗死、脑梗死、心力衰竭等，制定单病种诊疗规范和质量控制指标，加强全过程管理。建立单病种质量监测平台，定期对单病种的诊断、治疗、转归等情况进行统计分析，及时发现问题并加以改进。医院开展急性心肌梗死单病种质量控制以来，door-to-balloon（D-to-B）时间（从患者进入医院到冠状动脉球囊扩张的时间）平均缩短至分钟，低于国家标准分钟，患者住院死亡率从**%降至**%，相关经验在全省进行了推广。

（三）聚焦护理服务，提升患者满意度

一是加强护理队伍建设。合理配置护理人员，确保护士与实际开放床位比例不低于**:1，重症医学科护士与床位比例不低于**:1。加强护士分层培训，制定不同层级护士培训计划，开展专科护士培养，提高护士专业能力。建立护士绩效考核机制，将护理质量、患者满意度、护理工作量等纳入考核体系，激励护士积极工作。目前，我区三级医院护士总数达到人，其中本科及以上学历占比**%，专科护士数量达到人，较2023年分别增长**%和**%，护理队伍整体素质明显提升。

二是优化护理服务流程。以患者为中心，优化入院接待、健康宣教、生活护理、康复指导等服务流程，为患者提供全程、连续、优质的护理服务。开展优质护理服务示范工程，创建一批优质护理服务病房，推广责任制整体护理模式，让护士更加贴近患者、贴近临床、贴近社会。加强对特殊患者的护理管理，如老年患者、术后患者、慢性病患者等，提供个性化护理方案，满足患者多样化需求。医院外科病房通过开展“温馨护理服务”活动，为术后患者提供个性化康复指导、心理疏导和生活照顾，患者满意度从**%提升到**%，在省级护理质量检查中获得优异成绩。

三是强化护理质量控制。建立健全护理质量控制体系，制定护理质量考核标准，定期对护理文书书写、基础护理、专科护理、院感防控等进行检查考核。加强护理不良事件管理，建立护理安全预警机制，及时发现和消除护理安全隐患。开展护理质量持续改进项目，针对护理工作中存在的薄弱环节，如静脉穿刺成功率低、压疮发生率高等，成立专项改进小组，运用PDCA循环等管理工具，持续提升护理质量。医院护理部通过开展“降低静脉穿刺失败率”持续改进项目，经过半年的努力，静脉穿刺成功率从**%提升到**%，减少了患者痛苦，提高了护理效率。

（四）聚焦医院感染控制，严防医院感染事件发生

一是健全院感管理体系。成立医院感染管理委员会，明确各部门、各科室在院感防控中的职责分工，建立院感管理网络，确保院感防控工作有人抓、有人管。加强院感专职人员配备，三级 ……（未完，全文共7470字，当前仅显示3443字，请阅读下面提示信息。收藏《在全区三级医院等级评审工作推进会议上的讲话》）