论文：我国医疗保障制度研究的现状分析与对策建议

我国医疗保障制度研究的现状分析与对策建议

1 我国社会医疗保障制度研究的现况分析
2005年, 在_发展研究中心发布的 对中国医疗卫生_改革的评价与建议!报告中指出:中国近20年的医疗改革是不成功的, 甚至是完全失败的#。有关医疗改革的命题引发了越来越多学者和专家的关注, 很多研究者纷纷从不同的角度为 我 国 的 医 疗体 制 改 革 献 策 献计[ 1 4], 相关研究集中体现为以下几方面。

1. 1 我国社会医疗保险制度的缺陷
针对现今我国社会医疗保险制度存在的问题, 一些学者和专家认为主要集中体现在医保负担和利用公平性上。具体表现为: 医疗费用增长过快; 医疗费用负担和医疗服务利用不公平; 低收入人群医疗可及性差; 医疗服务改善程度有限等。

1. 2 我国社会医疗保障制度的改革方向
疗_改革是当今全世界关注的热点问题。我国的相关专家、学者提出了构建全民医疗社会保险和以大病为保障_的医疗社会保险。其关键在于强调政府法规的主导作用, 完善市场机制, 找到筹资方式、资源配置、分配方式的最佳平衡点, 最大限度、最大范围的保障国民享有基本医疗。

1. 3 我国社会医疗保障制度的运作模式
一些学者和专家认为应依靠_政府的主导, 实施政府、企业、个人三
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医疗风险在尽量大的人群范围内分散;而另一个重要的评价标准是医疗保险制度及其改革是否控制了医疗费用的上涨,而不是费用的转移 ( cost shifting); 第 3个评价标准是看改革的效益如何, 注意医疗卫生资源的配置与使用; 第 4个评价标准是改革对医疗质量的影响[ 5]。
我国医疗保险评价研究工作相比西方国家起步较晚, 不同研究者提出了较为鲜明的评价指标体系。有研究者[ 6]从参保角色角度进行评价的, 包括保险方、被保险方和医疗服务的分别评价; 有从医疗保险运作内容角度进行评价[ 7]的, 如参保情况、保险基金筹集、运作和管理情况、医疗服务和质量监督以及参保人群满意度等; 还有研究者从医疗保险的效益学角度( 社会效益和经济效益 )进行评价。其中,社会效益包括社会经济情况、覆盖率、可及性与可得性、满意度和居民健康状况,经济效益主要是保险基金的收支管理评价。
各地也对基本医疗保险制度做了一些评估工作。镇江市[ 8]对医疗保障改革前后进行了全方位回顾性调查研究, 对职工医疗服务需要和利用、参保筹资和医疗费用支付、企业和职工医疗费用情况、医疗机构运行情况、社会满意度等方面进行比较评估。邹富良[ 9]则从卫生经济学角度评价镇江医改效果, 包括保险规模和共济能力、医疗费用和监督机制、医疗需求满足程度和医疗保障合理性、医疗需求结构和资源利用效率、保险筹资和承受能力等 5个方面。深圳市医疗保险运行效果评价[ 10]主要包括参保人数、医疗服务利用、医疗费用控制、医患行为规范、保险基金平衡、参保人的满意度等。
鉴于我国医疗保险制度尚不完善, 且改革实施时间较短, 国内医疗保险评价研究还不成熟。在现有的指标体系研究中,一些研究者过于注重构成要素、运行环节或某一局部效果的评价, 而对于医疗保险运行质量的内涵特性以及相互关系的研究不够系统深入, 缺乏对国家医疗保障体系从包含主客体和运行机制的内部结构以及外部关系的多角度观察, 选择的研究指标不合理、不客观, 指标体系中多由存在内在关联的局部描术性指标构成, 没有形成一套系统全面而又相对独立的指标体系, 更缺乏权重的估计, 因此难以进行定量化的综合判断, 存在着 只讲哲学、不讲数学#的问题。
我们可以选择有代表性的部分国家医疗保障体系主要的、关键的基本构成因素和外围相关因素进行分类归纳, 建立能够宏 观 评价 医 疗 保 障 体 系 的指 标 体系[ 11]。各指标应能客观、全面的评价医疗保障体系的 可及性 (公平性、利用情况 )、费用 (医疗费用控制及效率 )、质量(实施效果: 健康结果、患者满意度等 ) 、发展的可持续性 (适应性、稳定性、社会支持度、医疗机构发展状况、保险管理有效性等 ), 同时尽量保证指标口径基本统一, 便于国内外相同指标的对比分析[ 12, 13]。
在建立指标体系的过程中, 一方面要筛选灵敏度高、特异性好的、有代表性的客观指标, 使反映医疗保障体系的基本构成因素和外围相关因素可以精确地量化,并能体现不同指标的权重; 另一方面, 还需用实际资料对该指标体系进行验证, 使其真正能对医疗保障体系进行客观公平的宏观评价。在此基础上可以进行国内外医疗保障_比较与缺陷评价, 为不断完善我国医疗保障_, 推进改革进程提供很好的参考。此外, 还可利用指标体系对我国各地推行的城镇医疗_改革试点和农村合作医疗试点的改革效果进行比较和评价, 及时发现问题, 找出解决办法, 逐步建立并完善适合我国国情的社会医疗保障体系。

2. 2 医疗保险费用控制研究医疗保险被称为 带刺的玫瑰#, 虽然其费用控制迄今仍是一个世界性的难题,但是它又是医疗保险发展所必须解决的_问题。因此, 合理控制社会医疗保险费用, 防止其过快过热增长, 是目前我们面临的当务之急和热点问题。该问题的妥善解决, 必然伴随着社会医疗保险制度的进一步发展和完善, 同时也是我国医疗_改革的必然要求。
医疗保险特殊性在于其三方关系, 即在保险方与被保险方之外, 还存在着医疗服务提供者。医疗服务提供者既是病人的代理人, 对病人接受的服务提供建议,又是医疗服务的实际提供者, 因所提供的服务而收益。这种双重角色本身是一种矛盾, 这也为研究工作增加了很大的难度。因此, 国内很多研究者认为医疗费用控制的关键点就是医疗服务提供者, 很多研究[ 14, 15]都是从支付方式的角度入手,着重基于医疗服务方对于我国医疗保险费用控制进行了探索。这些研究大都是从管理学角度或经济学机制展开, 且角度较为单一。其实, 医疗费用的研究应考虑医疗费 ……（未完，全文共6993字，当前仅显示2456字，请阅读下面提示信息。收藏《论文：我国医疗保障制度研究的现状分析与对策建议》）