关于医疗服务支付方式改革的实践和思考

目录/提纲：……
一、目前我市医疗服务支付方式改革的主要内容
3、基金分配
4、考核奖励
二、医疗服务支付方式改革实施的初步成效和存在问题
三、完善健全医疗服务支付方式的思考和建议
五是引入科学的竞争机制，加强医保信息披露与公示，促进医疗机构之间的良性竞争
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关于医疗服务支付方式改革的实践和思考

【摘要】医疗服务支付方式改革是深化医改的组成部分，我国将大力推行支付方式改革试点，逐步完善医疗服务支付方式，本文阐述了笔者所在地区目前医疗服务支付方式改革的主要内容和支付方式改革实施的初步成效和存在问题，以及完善健全支付方式的思考和建议。
【关键词】支付方式 改革成效 存在问题 建议

2009年深化医药卫生_改革以来，我国基本医疗保障制度不断完善，党和政府对民生尤其是人民群众医疗保障的高度重视，各级政府在医疗、卫生、保健方面的投入不断加大，基本医疗保障制度的建立和加强释放了大量的社会医疗需求，同时，医疗费用出现了快速增长的趋势。医疗费用支出的快速上涨使得“看病贵”这一问题越来越突出，受到社会的关注。许多专家学者认为我国医疗费用快速增长，其中一个重要原因是医疗服务支付方式的不合理。我国于2010年开始推进公立医院改革试点工作，随着医改工作的深入，公立医院医疗服务支付方式改革逐步提上日程。作为公立医院改革的一项重要内容和任务就是推进医疗服务支付方式改革，提出用总额预付、按服务单元、按人头付费、按病种付费等预付方式逐步取代按项目的后付费方式。笔者所在的医院是全国首批301家县级公立医院改革试点之一，并已于2013年3月份
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所在地区根据本地实际出发，于2013年年初根据<<江苏省办公厅转发省物价局、省人社厅等部门关于全省县级公立医院价格综合改革试点和完善医保支付方式指导意见的通知>>(苏政办发【2012】165号)和<<江苏省办公厅关于印发全省县级公立医院综合改革试点实施意见的通知>>(苏政办发【2012】167号)规定，制定我市医疗保险住院费用支付方式改革实施办法(暂行)，具体内容如下：
1、支付方式
在医保预算总额管理框架下，以项目付费为基础，实行“总额控制、年度考核、节余奖励、超支分担、按月预付、定额控制与单病种相结合”的医保结算支付方式。
住院实行限额付费，其中次均住院费用定额年增长率原则上控制在5%以内和住院人次年增长率原则上控制在8%以内。
2、结算方式
(1)首月预付：为减轻定点医疗机构资金周转压力，医保机构在实施支付方式改革的首月，按上年度医保基金平均月支付额预付给医疗机构。
(2)按月结算：医保机构将当年住院费用总额平均分配到月与医疗机构“按月结算、次月平衡、年终决算”。
(3)规定控制指标：二级医疗机构范围内费用符合率不低于88%；住院外转率市人民医院须控制在15%以内，市中医院在12%以内；住院结构变化率不得超过上年度各险种比例的5%；护理等级合理率急危重病例占总病例数每月不超过15%，其中特级、一级护理天数占急危重病例住院日50%以下。超过指标部分，医保不予结算。
3、基金分配。为确保医保基金使用安全高效，根据当年实收统筹基金提取10%风险金、预留门诊统筹基金和市外住院等费用后，再根据市内各定点医疗机构近两年的住院费用实绩确定医保基金控制总额。
4、考核奖励。年终决算时实际住院总费用低于限额的，结余10%以内的按节余部分的70%予以奖励；结余10%以上部分全额奖励。超过限额的10%以内部分，医疗机构承担70%，统筹基金支付30%；超过10%以上部分，全部由医疗机构承担。
二、医疗服务支付方式改革实施的初步成效和存在问题
(一)初步成效
1、与价改同步，增强了医院自身控费动力
在新的支付方式下，医疗机构将更多地承担医疗费用波动的风险，因此必须重视内部成本管理，加强医院全体人员的成本意识。我院在医保总额控制这一指挥棒下，结合医疗服务价格体系调整，加强了对药品、卫生材料占比的控制，分别制定了各医疗小组的药材占比控制指标，提出了有控制的、有含金量的医疗收入增长幅度；同时将均次费用、均次药材费和实际占用床日数等指标纳入医院绩效考核，并建立奖惩机制，让每一位医务人员都能切实感受到约束力。2013年4月份药品收入占业务收入的比重为44.31%，比上年同期降低2.78个百分点，卫生材料收入占业务收入的比重为10.38%，比上年同期降低0.3个百分点，合计降低3.08个百分点，药材占比的降低主要原因是取消药品加成形成的降低，还与本院定期公布各医疗组控制病人负担指标，加大合理用药监管力度有较大关系，在国家政策的引导的同时，医院主动适应，加强管理，政治思想教育、行政管理、经济制约措施几管齐下，在各方面作用下医院的收入结构逐步趋向合理。
2、医疗费用过快增长的势头得到遏制，增长幅度减缓
随着医院专用医疗设备更新换代的加速、高新医疗技术的应用，降低平均收费水平并不现实，但关键是增长速度要有一定的控制。我院根据自身情况探索适合的临床路径管理模式，实施临床路径管理，推行“处方点评制度”，可以规范医疗行为，促进医生合理检查、合理治疗、合理用药，从而影响医疗费用。使得增长的势头得到遏制，增长幅度减缓。同时还可以使患者和医务人员清晰的知道预期治疗的流程和医疗花费，使医疗服务更加透明化，提高患者满意度。2013年4月份每门诊人次费用为197.35元，与价改前2012年四季度相比，增加0.25元/人次；平均住院床日费用为739.48元，与比2012年四季度增加65.48元，增加9.7%；人均出院者医药费用6977元，比2012年四季度增加358元，增长5.4%，反映出医院落实综合价改等医改政策，遏制患者医药费用过快增长势头已取得初步实效。
3、促进分级诊疗和服务模式的转变，达到合理利用卫生资源
医保支付方式可以体现医疗机构的分级功能，引导病人合理的分流就诊，然而目前的现状是各级医院往往分工不明、互争病源，一方面大医院病人拥挤，往往使不少危重和疑难病人得不到及时诊疗；另一方面小医院门庭冷落、经营困难，其结果必然是卫生资源得不到合理利用。通过改革完善支付方式，强化了医疗机构“预防为主”的理念，促进分级 ……（未完，全文共4839字，当前仅显示2444字，请阅读下面提示信息。收藏《关于医疗服务支付方式改革的实践和思考》）