在全市医保行政执法监督工作推进会议上的讲话

目录/提纲：……
一、回顾工作成效，坚定做好医保行政执法监督工作的信心
一是加强部门协同，扎实开展专项整治，行政执法力度显著增强
二是严格执法监督，推动政策落地落实，监管体系不断完善
三是强化数据治理，提升信息应用能力，监管效能大幅提升
二、认清当前形势，增强做好医保行政执法监督工作的责任感和紧迫感
一是医保违法违规行为依然存在，监管形势严峻
二是政策法规不断更新，执法要求日益提高
三是群众对医保工作的关注度和期望值不断提升
三、明确工作重点，全力推进医保行政执法监督工作再上新台阶
一是持续加强部门协同，形成监管合力
二是深入推进执法监督，确保政策落实
三是深化数据治理应用，提升监管精准度
四是加强队伍建设，提高执法能力和水平
……
在全市医保行政执法监督工作推进会议上的讲话

同志们：

今天，我们在这里召开全市医保行政执法监督工作推进会议，主要任务是全面总结我市医保行政执法监督工作开展情况，深入分析当前面临的形势与挑战，进一步明确下一阶段工作重点，推动医保行政执法监督工作再上新台阶，切实守好参保群众的“救命钱”，提升群众的法治获得感、幸福感、安全感。参加今天会议的有市医保局、市中院、市人民检察院、市公安局、市财政局、市卫生健康委等相关部门负责同志，以及各县区医保部门主要负责人。刚才，*部门作了汇报发言，讲的都很好，我都同意，大家一定要落实好。下面，结合工作实际，我讲几点意见。

一、回顾工作成效，坚定做好医保行政执法监督工作的信心

一是加强部门协同，扎实开展专项整治，行政执法力度显著增强。今年以来，市医保局联合市中院、市人民检察院、市公安局、市财政局、市卫生健康委等多部门印发《*市2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，构建起各司其职、各负其责、相互配合、
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加到位。

三是强化数据治理，提升信息应用能力，监管效能大幅提升。在医保支付方式改革进程中，我们高度重视医保信息数据汇聚治理工作，建立起基金监管机制，在数据上传环节即开展数据合规性校验，从源头上保证数据的真实性和准确性。在数据治理完成后，通过大数据对结算清单开展分析，根据分析结果开展稽核检查。截至目前，共开展8次稽核检查，通过大数据分析，发现疑似问题数据9.6万余份，拒付违规病历1640份，涉及医保基金467.49余万元。例如，在某次大数据分析中，发现某医疗机构存在异常的诊疗数据，通过进一步稽核检查，查出该机构存在虚构医疗服务项目骗取医保基金的行为，及时进行了处理，避免了基金的大量流失。通过强化数据治理，我们能够及时发现医保基金监管过程中的薄弱环节，为加强和改进行政执法、行政决策和风险防范提供了有力支撑，大大提升了医保基金监管效能。

二、认清当前形势，增强做好医保行政执法监督工作的责任感和紧迫感

一是医保违法违规行为依然存在，监管形势严峻。尽管我们在医保行政执法监督工作中取得了一定成绩，但当前医保领域违法违规行为依然屡禁不止，形式更加隐蔽。一些医疗机构为了谋取利益，采取挂床住院、串换药品等手段骗取医保基金；部分参保人员存在冒名就医等违规行为。这些行为不仅损害了医保基金的安全，也破坏了医保制度的公平性。随着医保覆盖面的不断扩大，基金规模持续增长，违法违规行为可能造成的损失也越来越大，我们面临的监管形势依然十分严峻，必须时刻保持警惕，不能有丝毫松懈。

二是政策法规不断更新，执法要求日益提高。随着医疗保障事业的发展，国家和省不断出台新的医保政策法规，对医保行政执法工作提出了更高的要求。例如，在医保支付方式改革、药品耗材集中采购等方面，都有新的政策规定和操作规范。这就要求我们的执法人员必须及时学习掌握新政策法规，提高执法能力和水平。同时，在执法过程中，要更加注重程序合法、证据充分、裁量合理，确保每一个执法案件都经得起法律和时间的检验。如果我们不能及时适应政策法规的变化，就可能出现执法不到位、不规范的情况，影响医保行政执法工作的公信力和权威性。

三是群众对医保工作的关注度和期望值不断提升。医保工作关系到广大人民群众的切身利益，随着人民群众生活水平的提高，对医保服务的质量和医保基金的安全性更加关注。他们期望医保基金能够得到有效监管，确保自己在患病时能够享受到优质、高效的医疗保障服务。一旦出现医保违法违规问题被曝光，就会引起群众的强烈反响，对医保部门的工作产生质疑。因此，我们必须增强责任感和使命感，以更高的标准、更严的要求做好医保行政执法监督工作，回应群众的关切，维护群众的合法权益。

三、明确工作重点，全力推进医保行政执法监督工作再上新台阶

一是持续加强部门协同，形成监管合力。各相关部门要进一步强化协作配合，深化落实《*市2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，不断完善协同监管机制。医保部门要发挥牵头作用，加强与司法、公安、财政、卫生健康等部门的沟通协调，建立健全信息共享、线索移送、联合执法等工作机制。例如，医保部门在日常检查中发现涉嫌诈骗医保基金的线索，要及时移送公安部门立案侦查；公安部门在办理医保诈骗案件时，医保部门要积极配合提供专业支持。通过部门间的密切协作，形成打击医保违法违规行为的强大合力，让违法违规者无处遁形。同时，要加强各层级间的上下联动，市级部门要加强对县区工作的指导和监督，县区部门要及时反馈工作中遇到的问题和困难，共同推动医保行政执法工作顺利开展。

二是深入推进执法监 ……（未完，全文共3655字，当前仅显示1925字，请阅读下面提示信息。收藏《在全市医保行政执法监督工作推进会议上的讲话》）