在全市医保基金监管工作推进会议上的讲话

目录/提纲：……
一、肯定成绩、认清形势，增强做好医保基金监管工作的责任感和使命感
（一）过去一年工作成效显著
（二）当前面临的形势依然严峻
（三）做好医保基金监管工作意义重大
二、明确目标、突出重点，全面提升医保基金监管工作水平
（一）明确工作目标
（二）突出工作重点
一是深入开展打击欺诈骗保专项整治行动
二是强化智能监控系统应用
三是加强定点医药机构管理
四是推进药品追溯码监管工作
五是加强医保基金支付管理
三、强化保障、狠抓落实，确保医保基金监管工作取得实效
（一）加强组织领导
（二）加大资金和技术投入
（三）严格监督考核
（四）做好宣传引导
……
在全市医保基金监管工作推进会议上的讲话

同志们：

今天，我们在这里召开全市医保基金监管工作推进会议，主要任务是深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管的决策部署，全面总结过去一年我市医保基金监管工作成效，分析当前面临的形势与挑战，安排部署2025年度重点工作，进一步统一思想、凝聚共识，筑牢医保基金安全防线，切实维护人民群众的切身利益。参加今天会议的有各县（区）政府分管负责同志、医保部门主要负责人、卫生健康部门相关负责人，以及定点医疗机构、定点零售药店代表等。刚才，市医疗保障局相关同志作了详细的工作汇报，通报了全市打击欺诈骗保13起典型案例，对药品追溯码监管、医保支付资格管理等重点工作进行了说明，讲得很全面、很透彻，我完全赞同，希望大家认真领会、抓好落实。下面，结合我市工作实际，我讲几点意见。

一、肯定成绩、认清形势，增强做好医保基金监管工作的责任感和使命感

（一）过去一年工作成效显著

过去一年，全市上下以高度的政治自觉和行动自觉，扎实推进医保基金监管工作，取得了显著成效。在制度建设
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识淡薄，违规行为时有发生。此外，医保部门监管力量相对薄弱，专业监管人才短缺，监管手段和技术水平与实际需求仍存在一定差距，难以适应日益复杂的监管形势。这些问题都需要我们高度重视，采取有效措施加以解决。

（三）做好医保基金监管工作意义重大

医保基金是人民群众的“救命钱”，关系到广大参保群众的切身利益，关系到医疗保障制度的健康可持续发展。加强医保基金监管，是保障人民群众基本医疗权益的必然要求。只有确保医保基金安全，才能让群众在患病就医时得到及时有效的治疗，切实增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。加强医保基金监管，是深化医疗保障制度改革的重要内容。当前，国家正在大力推进DRG/DIP支付方式改革、药品和耗材集中带量采购等一系列改革举措，这些改革的顺利实施都离不开严格有效的医保基金监管。加强医保基金监管，是维护社会公平正义的重要体现。欺诈骗保行为不仅损害了广大参保群众的利益，也破坏了社会的公平正义，必须坚决予以打击。因此，我们要从讲政治、顾大局的高度，充分认识做好医保基金监管工作的重要性和紧迫性，以更大的决心、更实的举措，全力守护好人民群众的“救命钱”。

二、明确目标、突出重点，全面提升医保基金监管工作水平

（一）明确工作目标

2025年，全市医保基金监管工作的总体目标是：以_新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，坚持问题导向、目标导向，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，不断完善监管制度体系，创新监管方式方法，提升监管能力水平，确保医保基金安全高效运行。具体目标为：实现定点医药机构检查全覆盖，查处违规行为数量同比增长10%以上，追回医保基金及违约金不少于2.5亿元；进一步提高智能监控系统的精准度和覆盖率，异常数据核查处理率达到100%；广泛开展医保政策宣传，群众对医保基金监管的知晓率达到95%以上，全社会共同参与监管的氛围更加浓厚。

（二）突出工作重点

一是深入开展打击欺诈骗保专项整治行动。聚焦“假病人、假病情、假票据”等“三假”问题，以及诱导住院、虚构医疗服务、串换药品耗材等违法违规行为，开展为期6个月的专项整治行动。建立多部门联合执法机制，加强与公安、卫生健康、市场监管等部门的协作配合，形成监管合力。对发现的违法违规行为，依法依规从严从重处理，涉嫌犯罪的，及时移送司法机关追究刑事责任。同时，加大典型案例曝光力度，每月至少公开曝光1起典型案例，形成强大的舆论震慑。

二是强化智能监控系统应用。进一步优化升级全市医保智能监控系统，扩大监控范围，将更多的诊疗项目、药品耗材纳入监控目录。加强对大数据的分析研判，建立更加科学合理的异常数据筛查模型，提高智能监控的精准度和有效性。推动智能监控系统与定点医疗机构HIS系统、定点零售药店管理系统的对接，实现数据实时共享和动态监管。2025年底前，全市二级以上定点医疗机构智能监控系统应用率要达到100%，一级定点医疗机构和定点零售药店应用率达到80%以上。

三是加强定点医药机构管理。严格定点医药机构准入退出机制，按照公平、公正、公开的原则，做好定点医药机构的新增审批和年度考核工作。对考核不合格的定点医药机构，依法依规取消其定点资格。加强对定点医药机构的日常监管，建立健全信用管理制度，将定点医药机构的违规行为纳入信用评价体系，根据信用等级实施差异化监管。对信用等级高的定点医药机构，减少检查频次；对信用等级低的，加大检查力度，增加检查频次。

四是推进药品追溯码监管工作。按照国家和省的统一部署，加快推进药品追溯码在医保领域的应用。督促定点医药机构建立健全药品追溯管理制度，实现药品从采购、入库、销售到使用的全过程可追溯。加强与市场监管部门的协作，建立药品追溯信息共享机制，对药品追溯码信息不一致、来源不明的药品，一律不得纳入医 ……（未完，全文共3906字，当前仅显示2057字，请阅读下面提示信息。收藏《在全市医保基金监管工作推进会议上的讲话》）