在全区医保基金监管工作推进会上的讲话

目录/提纲：……
一、提高政治站位，深刻认识医保基金监管工作的重大意义
（一）医保基金监管是保障群众切身利益的根本要求
（二）医保基金监管是深化医疗保障改革的重要内容
（三）医保基金监管是维护社会公平正义的必然要求
二、总结工作成效，全面把握医保基金监管工作现状
（一）强化宣传引导，营造良好监管氛围
（二）加强监督检查，严厉打击欺诈骗保
（三）推进智能监管，提升监管效能
（四）存在的问题与不足
三、明确重点任务，全力推动医保基金监管工作高质量发展
（一）深化宣传教育，构建全民监管格局
一是丰富宣传形式和内容
二是加强对定点医药机构的培训
三是建立举报奖励机制
（二）强化监督检查，保持高压打击态势
一是加大日常检查力度
二是深化联合执法
三是开展专项治理
（三）推进智能监管系统升级，提升监管精准度
一是完善智能监管系统功能
二是扩大智能监控覆盖范围
三是加强数据安全管理
（四）完善制度建设，建立长效监管机制
一是健全监管责任体系
二是加强信用体系建设
三是推进医保支付方式改革
四、强化保障措施，确保医保基金监管工作落到实处
（一）加强组织领导，压实工作责任
（二）加大资金投入，强化支撑保障
（三）加强队伍建设，提升监管能力
（四）强化监督考核，确保工作实效
……
在全区医保基金监管工作推进会上的讲话

同志们：

今天，我们在这里召开全区医保基金监管工作推进会，主要任务是深入贯彻落实国家、省、市关于医保基金监管的决策部署，总结我区前期医保基金监管工作成效，分析当前面临的形势与挑战，部署下一阶段重点任务，进一步凝聚各方力量，强化医保基金监管常态化、长效化，守好群众“救命钱”，确保医保基金安全、高效、合理使用。参加今天的会议有区政府分管领导，区医疗保障局、区财政局、区卫生健康局等相关部门负责人，各街道分管领导，以及定点医药机构代表、群众代表。刚才，**街道、**定点医院作了汇报发言，讲的都很好，我都同意，大家一定要落实好。下面，结合工作实际，我讲几点意见。

一、提高政治站位，深刻认识医保基金监管工作的重大意义

（一）医保基金监管是保障群众切身利益的根本要求

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全与否直接关系到广大参保人员的福祉。从全国来看，我国基本医疗保险参保人数已达13.6亿人，2023年全国医保基金总收入达3.3万亿元，支出达2.9万亿元，如此庞大的资金规模，必须确保其安全运行。近年来，欺诈骗保现象时有发生，如虚构诊疗项目、串换药品耗材、伪造医疗文书等，严重侵蚀了医保基金的“救命钱”。据国家
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维护社会公平正义，就是保障绝大多数人的权益。我们必须以零容忍的态度打击欺诈骗保，让医保基金真正用于保障群众的健康需求，让公平正义在医疗保障领域得到充分体现。

二、总结工作成效，全面把握医保基金监管工作现状

（一）强化宣传引导，营造良好监管氛围

近年来，我区高度重视医保基金监管宣传工作，将其作为提升群众知晓率、引导社会参与的重要手段。2024年，区医疗保障局围绕“基金监管同参与，守好群众‘救命钱’”主题，在**街道社区卫生服务中心等场所开展集中宣传活动，通过设置咨询台、发放宣传折页、张贴海报等形式，向群众普及医保基金监管法律法规、欺诈骗保常见行为及举报渠道。据统计，活动期间共发放宣传品800余份，解答政策咨询200余人次。同时，利用电子屏滚动播放宣传标语，在定点医药机构、街道社区设立举报投诉电话，通过微信公众号等新媒体平台发布监管动态和政策解读30余条，阅读量达1万余人次。通过广泛宣传，群众对医保基金监管的认识不断提高，参与监督的积极性显著增强，2024年上半年，我区收到群众举报线索10条，经核查属实并查处欺诈骗保案件2起，形成了“人人参与监管、人人维护基金安全”的良好氛围。

（二）加强监督检查，严厉打击欺诈骗保

区医疗保障局联合区卫生健康局、区市场监管局等部门，持续开展医保基金监管专项检查行动。2023年以来，共检查定点医药机构120家次，其中通过现场检查、病历审核、数据比对等方式，查处违规机构30家，追回医保基金200万元，行政处罚10家，暂停医保服务协议5家。例如，在对**医院的检查中，发现该医院存在挂床住院、过度检查等违规行为，涉及医保基金50万元，区医保局依法追回资金并给予行政处罚，有效震慑了违规行为。同时，建立了“双随机、一公开”监管机制，随机抽取检查对象、随机选派执法人员，并及时公开检查结果，确保监管工作的公平、公正、公开。2024年上半年，通过“双随机”检查定点医药机构20家，发现并整改问题30余处，进一步规范了医药机构的诊疗行为。

（三）推进智能监管，提升监管效能

为适应医保基金监管信息化、智能化发展趋势，我区积极推进智能监管系统建设。目前，已实现对定点医药机构的医疗费用数据实时监控，通过大数据分析，对异常数据进行预警和筛查。2023年，通过智能监管系统筛查出可疑数据5000余条，经核查确认违规线索50条，追回医保基金80万元。例如，系统预警某药店药品销售数量与医保报销数量差异较大，经实地检查发现该药店存在串换药品的违规行为，及时进行了查处。同时，推广使用医保电子凭证，截至2024年6月，我区医保电子凭证激活人数达20万人，激活率达66.7%，通过电子凭证的使用，进一步规范了就医购药行为，减少了冒名就医等违规现象的发生。

（四）存在的问题与不足

尽管我区医保基金监管工作取得了一定成效，但仍存在一些问题和不足。一是监管力量相对薄弱，区医疗保障局专职监管人员仅10人，面对全区150家定点医药机构和30万参保人员，监管任务繁重，难以实现全方位、全时段监管。二是监管手段有待提升，智能监管系统功能还不够完善，大数据分析的深度和精准度有待提高，对一些隐蔽性较强的欺诈骗保行为识别能力不足。三是部门协同机制不够健全，医保、卫生健康、公安、市场监管等部门在信息共享、联合执法等方面的协作还不够紧密，存在监管盲区和衔接不畅的问题。四是社会参与度仍需提高，虽然开展了一系列宣传活动，但仍有部分群众对医保基金监管政策了解不深，主动参与监督的意识不强，举报线索数量相对较少。

三、明确重点任务，全力推动医保基金监管工作高质量发展

（一）深化宣传教育，构建全民监管格局

一是丰富宣传形式和内容。2024年下半年，计划开展“医保基金监管宣传月”活动，通过举办专题讲座、文艺演出、知识竞赛等形式，增强宣传的吸引力和感染力。在**广场、**公园等人员密集场所，组织大型宣传活动3场次，发放宣传资料1万份，制作播放宣传短视频10个，在抖音、微信等平台播放量力争达到10万次。二是加强对定点医药机构的培训。每季度组织定点医药机构负责人和医保管理人员开展法律法规培训1次，2024年计划培训400人次，通过培训提高机构的守法意识和管理水平。三是建立举报奖励机制。完善《欺诈骗取医保基金行为举报奖励办法》，对查证属实的举报线索，按照追回资金的5%-10%给予举报人奖励，最高奖励不超过10万元，鼓励群众积极参与监督，202 ……（未完，全文共5206字，当前仅显示2400字，请阅读下面提示信息。收藏《在全区医保基金监管工作推进会上的讲话》）