在全市医保基金常态化监管工作会议上的讲话

目录/提纲：……
一、提高政治站位，深刻认识医保基金常态化监管的重要意义
二、全面总结成效，准确把握当前医保基金监管工作形势
三、强化责任担当，全面推进医保基金常态化监管工作
（一）完善综合监管机制，提升监管效能
一是要进一步强化基金综合监管领导小组的统筹协调作用
二是加强各专项检查组之间的协作配合
三是完善监管制度体系
（二）加强专项检查力度，严查违规行为
一是严格落实检查频次和比例要求
二是突出检查重点
三是建立检查结果通报制度
（三）加强队伍建设，提高监管能力
一是充实监管人员队伍
二是加强业务培训
三是建立考核激励机制
（四）强化部门协同，形成监管合力
一是加强与财政、卫健、市场和税务等部门的协作配合
二是建立健全信息共享机制
三是加强舆论宣传引导
……
在全市医保基金常态化监管工作会议上的讲话

同志们：

今天，我们在这里召开全市医保基金常态化监管工作会议，主要任务是深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管的决策部署，全面总结我市医保基金监管工作成效，分析当前面临的形势与挑战，进一步强化医保基金常态化监管，保证基金规范使用和保质增效，切实维护医保基金安全和参保群众合法权益。参加今天的会议有市医保局领导班子成员、各县区医疗保障局主要负责人、毛集实验区医保办负责人、局机关各科室及市局各中心主要负责人，同时还邀请了财政、卫健、市场和税务等部门的专家。刚才，部分县区医保部门作了汇报发言，讲的都很好，对当前医保基金监管工作中的经验、问题和下一步计划阐述清晰，我都同意，大家一定要落实好。下面，结合工作实际，我讲几点意见。

一、提高政治站位，深刻认识医保基金常态化监管的重要意义

医保基金是人民群众的“救命钱”，关系到千家万户的切身利益，关系到医疗保障制度的可持续发展。近年来，
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部门协同联动的监管格局。领导小组下设办公室，负责统筹协调各项工作，确保监管工作有序推进。

其次，在监管体系构建上，我们成立了七大专项检查组。建立有因、专项及交叉互查检查组，对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行全覆盖、多维度的日常监管。自组建以来，已累计开展检查次，检查定点医药机构家次，发现并处理违规问题起。定点零售药店检查组对全市家定点零售药店进行常态化监管，重点打击串换药品、虚开发票等违规行为，有效规范了药店经营秩序。普通门诊检查组针对职工和城乡居民门诊使用医保基金情况进行严格审核，2024年共审核门诊处方万张，发现不合理处方万张，追回违规基金万元。慢病管理检查组聚焦医保门诊慢特病用药监管，对万名慢特病患者的用药情况进行跟踪检查，查处违规使用药品案例起。结算数据异常检查组通过大数据分析，对定点医疗机构结算数据异常增长、参保人员年住院结算次数超过10次等情况进行重点核查，发现异常线索条，处理违规医疗机构家。病历审核检查组在手工报销病历审核、DIP病历审核、智能审核等工作中，共审核病历万份，发现病历书写不规范、诊疗项目与收费不符等问题万个。征缴工作检查组与税务部门密切配合，对全市家企业、事业单位开展征缴稽核，追缴欠费*万元，确保了医保基金的足额征缴。

然而，我们也要清醒地看到，当前医保基金监管工作仍面临诸多挑战。一是欺诈骗保手段日益隐蔽化、多样化，部分医疗机构和参保人员通过虚假住院、伪造病历、冒名就医等方式骗取医保基金，给监管工作带来更大难度。二是监管力量相对薄弱，面对数量庞大的定点医药机构和参保人员，现有监管人员数量和专业能力难以满足实际工作需求。三是部门协同机制有待进一步完善，在信息共享、联合执法等方面还存在一定障碍，影响了监管效率。我们必须正视这些问题，采取有效措施加以解决。

三、强化责任担当，全面推进医保基金常态化监管工作

（一）完善综合监管机制，提升监管效能

一是要进一步强化基金综合监管领导小组的统筹协调作用。领导小组要定期召开会议，每季度至少召开一次工作推进会，研究部署阶段性重点工作，及时解决监管工作中遇到的重大问题。要建立健全工作台账，对各项工作任务进行细化分解，明确责任人和完成时限，确保工作落实到位。二是加强各专项检查组之间的协作配合。建立信息共享平台，实现检查数据、线索的实时互通，形成监管合力。例如，结算数据异常检查组发现的可疑线索，要及时移交有因、专项及交叉互查检查组进行深入调查，提高检查效率。三是完善监管制度体系。结合工作实际，制定出台《*市医保基金监管工作规程》，明确数据提取、现场检查、案件审理、档案整理等各环节的工作流程和标准，确保监管工作依法依规、规范有序开展。

（二）加强专项检查力度，严查违规行为

一是严格落实检查频次和比例要求。各检查组组织现场检查次数每季度不得少于一次，且根据市局安排工作需要随时组织检查工作。每次检查抽查定点医药机构数量不得少于总量的百分之十（为问题数量较大的前10%），抽查的病历（门诊处方）不得低于总量的百分之二十。例如，在对县的检查中，按照规定对家定点医疗机构进行了抽查，抽取病历份，发现违规问题个，追回医保基金*万元。二是突出检查重点。有因、专项及交叉互查检查组要重点关注医疗机构虚假住院、过度医疗、分解收费等问题；定点零售药店检查组要加大对串换药品、诱导参保人员购买生活用品等违规行为的打击力度；普通门诊检查组要加强对门诊统筹基金使用的监管，防止基金滥用；慢病管理检查组 ……（未完，全文共3583字，当前仅显示1887字，请阅读下面提示信息。收藏《在全市医保基金常态化监管工作会议上的讲话》）