在全县紧密型医共体医保工作会议上的讲话

目录/提纲：……
一、深刻认识医保工作重要意义，切实增强做好医共体医保工作的责任感和使命感
二、全面总结医保运行情况，准确把握医共体医保工作的成绩与不足
（一）2024年及2025年第一季度医保工作取得的成绩
（二）当前医保工作存在的问题和不足
三、明确目标任务，扎实推进2025年医共体医保重点工作
（一）严格落实医保服务协议，强化医保基金风险防控
（二）深入推进医保支付方式改革，提高医保基金使用效率
（三）加强人才培养与新技术引进，提升医疗服务能力
（四）完善内控机制，促进医保管理精细化、规范化、科学化
四、强化保障措施，确保医共体医保工作任务落到实处
（一）加强组织领导，明确责任分工
（二）加强监督检查，严格考核问责
（三）加强宣传引导，营造良好氛围
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在全县紧密型医共体医保工作会议上的讲话

同志们：

今天，我们在这里召开全县紧密型医共体医保工作会议，主要任务是全面总结2024年及2025年第一季度全县紧密型医共体医保工作情况，深入分析当前医保工作面临的形势和任务，安排部署2025年后续医保重点工作，进一步统一思想、凝聚共识，推动全县医共体医保工作高质量发展，切实守护好群众的"看病钱、救命钱"。参加今天会议的有县医保局、县卫生健康局的领导班子成员及相关科室负责人，县人民医院、县中医医院等医共体牵头医院的党政主要领导、分管领导和医保、财务、医务等相关科室负责人，各医共体成员单位（包括**镇卫生院、**街道社区卫生服务中心等）的主要负责人和医保工作分管领导。刚才，**镇卫生院、县人民医院分别作了汇报发言，他们结合自身实际，分享了医保工作中的经验做法，讲得都很实在、很有针对性，我都同意，希望大家相互学习借鉴，把这些好经验、好做法落实到具体工作中去。下面，结合全县紧密型医共体建设和医保工作实际，我讲几点意见。

一、深刻认识医保工作重要意义，切实增强做好医共体医保工作的责任感和使命感

医保工作是保障人民群众健康的重要民生工程，关乎全县广大人民群众的切身利益，关乎经济社会发展大局。紧密型医共体建设作为深化医药卫生_改革的重要内容，与医保工作紧密相连、相互促进。

从保障群众健康权益来看，医保是人民群众抵御疾病风险的重要保障。随着经济社会的发展和人民生活水平的提高，群众对医疗服务的需求日益增长，对医保的期待也越来越高。紧密型医共体建设通过整合县域医疗资源，优化
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范围内报销比例达到**%，有效减轻了群众的门诊就医负担。

二是医保政策落实到位。各成员单位严格执行《保山市定点医疗机构医疗保障服务协议》，认真落实医保报销政策，做到应报尽报。2024年，全县城乡居民医保住院政策范围内报销比例达到**%，职工医保住院政策范围内报销比例达到**%，均高于全市平均水平。同时，积极推进异地就医直接结算工作，2024年累计办理异地就医直接结算人次，结算金额万元，解决了参保群众异地就医"跑腿""垫资"的问题。

三是医保监管不断加强。建立健全了医保基金监管长效机制，加强了对医疗机构诊疗行为和医保基金使用的日常监管。2024年，全县开展医保基金专项检查次，检查医疗机构家次，查处违规案例起，追回医保基金万元，有效打击了欺诈骗保行为，维护了医保基金安全。各医共体成员单位也加强了内部医保管理，通过开展医保政策培训、规范诊疗行为等措施，提高了医保服务质量和基金使用效率。

四是医共体协同发展成效初显。通过紧密型医共体建设，牵头医院与成员单位之间的协作配合不断加强，医疗资源下沉取得实效。2024年，牵头医院下派专家到成员单位坐诊、查房、手术人次，开展业务培训次，培训基层医务人员人次；成员单位上转疑难重症患者人次，牵头医院下转康复期患者人次，初步形成了"基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动"的分级诊疗模式。同时，通过检查检验结果互认，减少了重复检查项次，节约医疗费用**万元，提高了医疗资源利用效率。

（二）当前医保工作存在的问题和不足

在肯定成绩的同时，我们也要清醒地认识到，全县医共体医保工作还存在一些不容忽视的问题和不足。

一是医疗费用不合理增长压力依然存在。虽然我们采取了一系列措施控制医疗费用增长，但部分医疗机构仍存在过度检查、过度治疗、不合理用药等问题，导致医疗费用增长过快。2024年，全县医共体范围内次均住院费用为元，较2023年增长**%，高于全市平均水平个百分点。个别科室和病种的费用增长尤为突出，如科室次均住院费用增长了**%，病种次均费用增长了**%，给医保基金带来了较大压力。

二是医保基金监管还存在薄弱环节。尽管我们加强了医保基金监管，但监管手段还不够丰富，信息化监管水平有待提高，对一些隐蔽性较强的违规行为发现还不够及时。部分医疗机构内部医保管理还不够规范，存在病历书写不完整、报销资料不齐全等问题，给医保审核和监管带来了一定难度。2025年第一季度，在医保审核中发现，**%的病历存在诊断与治疗不相符的情况，**%的报销资料存在缺项漏项问题。

三是医共体内部医保管理协同性不够。部分成员单位对医共体医保工作的重要性认识不足，存在"各自为政"的现象，与牵头医院在医保政策执行、费用控制、信息共享等方面的协同配合还不够紧密。牵头医院对成员单位的医保工作指导和监督还不够到位，导致部分成员单位在医保管理上存在漏洞。例如，在临床路径优化工作中，只有**%的成员单位能够严格按照牵头医院制定的临床路径开展诊疗工作，其余单位存在不同程度的执行不到位问题。

四是医保服务能力有待进一步提升。随着医保政策的不断调整和群众对医保服务需求的日益增长，部分医疗机构的医保服务窗口人员业务素质还不能满足工作需要，存在政策解释不到位、办事效率不高的问题。同时，医保信息化建设相对滞后，一些业务还需要人工处理，影响了医保服务的便捷性和准确性。2024年，群众对医保服务的投诉中，**%是关于政策解释不清和办事效率低下的问题。

对于这些问题，我们必须高度重视，深入分析原因，采取有效措施加以解决，确保医共体医保工作健康有序发展。

三、明确目标任务，扎实推进2025年医共体医保重点工作

2025年是全县紧密型医共体建设的关键一年，也是医保工作提质增效的重要一年。我们要以_新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实国家和省、市医保工作部署，以"控制医疗费用不合理增长"为核心目标，以完善医保内控机制、提升医疗服务能力、保障医保基金安全为重点，扎实推进各项工作，确保医共体健康运行、可持续发展。

（一）严格落实医保服务协议，强化医保基金风险防控

一是认真学习领会协议内容。各成员单位要组织全体医务人员深入学习2025年《保山市定点医疗机构医疗保障服务协议》重点条款，准确把握协议要求，明确自身权利和义务，做到依法依规提供医疗保障服务。要将协议内容纳入医院日常管理，建立健全协议执行考核机制，确保协议各项条款落到实处。

二是强化医保资金风险防控。要树立"底线思维"，充分认识医保基金监管的高压态势，建立健全医保基金风险防控体系。加强对医保基金使用的全过程监管，从门诊接诊、住院治疗到费用结算，每个环节都要严格把关，防止出现违规收费、虚假报销等问题。要加强与医保部门的沟通协作，建立信息共享机制，及时掌握医保基金运行情况，发现问题及时整改。

三是聚焦"三合理、一规范"要求。严格落实合理检查、合理治疗、合理收费和规范诊疗行为的要求，坚决杜绝过度检查、过度治疗、不合理用药等问题。牵头医院要发挥带头作用，制定并推广临床路径标准，规范诊疗流程，各成员单位要严格按照临床路径开展诊疗工作，提高医疗服务的规范化水平。例如，对于常见疾病**，要制定统一的临床路径，明确检查项目、治疗方案和用药标准，避免不必要的医疗支出。

（二）深入推进医保支付方式改革，提高医保基金使用效率

一是全面落实DRG付费改革。DRG付费改革是控制医疗费用不合理增长、提高医保基金使用效率的重要举措。牵头医院要加强对D ……（未完，全文共6475字，当前仅显示2984字，请阅读下面提示信息。收藏《在全县紧密型医共体医保工作会议上的讲话》）