在全区医保数据定向发布暨基金管理工作推进会议上的讲话

目录/提纲：……
一、提高政治站位，深刻认识医保数据发布的重要意义
（一）医保数据发布是践行以人民为中心发展思想的具体体现
（二）医保数据发布是提升医保基金使用效能的关键抓手
（三）医保数据发布是推动医疗保障事业高质量发展的重要引擎
二、客观总结成效，准确把握当前医保基金运行形势
（一）医保数据发布机制初步建立
（二）医保基金运行总体平稳
（三）医保支付方式改革深入推进
（四）医保基金监管力度持续加大
三、突出重点任务，全面推动医保数据发布工作高质量发展
（一）健全数据发布机制，提升医保基金透明度
（二）深化支付方式改革，提高医保基金使用效能
（三）强化基金监管，守牢医保基金安全底线
（四）优化医药服务管理，提升参保群众就医体验
四、强化责任担当，确保医保基金安全高效运行
（一）加强组织领导
（二）强化部门协同
（三）加强能力建设
（四）严格督导考核
……
在全区医保数据定向发布暨基金管理工作推进会议上的讲话

同志们：

今天，我们在这里召开全区医保数据定向发布暨基金管理工作推进会议，主要任务是深入贯彻落实国家和省、市关于医疗保障工作的决策部署，全面总结2024年医保基金运行情况，系统分析当前面临的形势任务，研究部署下一阶段医保数据常态化发布和基金管理重点工作，进一步凝聚共识、压实责任，推动全区医疗保障事业高质量发展。参加今天会议的有区医保局领导班子成员、各股室负责人，全区定点医药机构主要负责同志，以及相关部门代表。刚才，*镇卫生院、*街道社区卫生服务中心作了汇报发言，讲得都很好，我都同意，大家一定要落实好。下面，结合工作实际，我再讲几点意见。

一、提高政治站位，深刻认识医保数据发布的重要意义

医疗保障是重大民生工程、民心工程，医保基金是人民群众的"看病钱""救命钱"。医保数据定向发布作为医保治理体系和治理能力现代化的重要举措，对于提升医保基金透明度、促进医疗服务行为规范、推动"三医联动"改革具有重要意义。

（一）医保数据发布是践行以人民为中心发展思想的具体体现

医保数据直接关系到广大人民群众的切身利益。通过定期向定点医药机构和社会公开医保基金收支、参保缴费、支付方式改革等核心数据，能够让群众直观了解医保基金的使用情况，增强对医保制度的信任和满意度。例如，2024年全国基本医保参保人数达13.26亿人，参保率稳定在95%，医保基金总收入3.48万亿元，支出2.97万亿元，这些数据背后是党和政府对人民健康的高度重视和坚实保障。我区作为地区的重要组成部分，2024年参保人数达到万人，基金收入亿元，支出亿元，通过数据发布，能够让群众清晰看到医保基金的"家底"，感受到医保制度的公平性和可持续性，切实增强获得感、幸福感、
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中采购等措施，有效控制了医疗费用不合理增长，次均住院费用同比下降*%，住院患者实际报销比例达到*%，群众就医负担进一步减轻。

（三）医保支付方式改革深入推进

全面落实国家和省、市关于DRG付费改革的部署要求，制定了《区DRG付费改革实施方案》，建立了DRG付费工作机制，开展了DRG付费培训和模拟运行。2024年，全区家定点医疗机构全面实行DRG实际付费，覆盖住院病例万例，占住院总病例数的%。通过DRG付费改革，医疗机构主动控制成本意识明显增强，医疗服务行为更加规范，医疗资源配置更加合理。例如，医院通过优化临床路径、控制药占比和耗材占比，次均住院费用较改革前下降%，CMI值提高*%，医疗服务收入占比增加个百分点，实现了"提质、控费、增效"的目标。同时，积极推进DIP付费试点工作，选取家医疗机构开展DIP付费模拟运行，为下一步全面推开DIP付费改革奠定了坚实基础。

（四）医保基金监管力度持续加大

始终把维护医保基金安全作为首要任务，建立健全医保基金监管长效机制，持续开展打击欺诈骗保专项行动。2024年，全区共检查定点医药机构家次，查处违规机构家，追回医保基金万元，处以违约金万元，暂停医保服务协议家，解除医保服务协议家，移交司法机关家。通过开展"医保基金监管宣传月"活动，发放宣传资料万份，制作宣传视频部，举办政策解读培训班期，培训人员*余人次，营造了全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。同时，加强医保智能监控系统建设，上线运行医保智能审核系统，对医保基金支出进行实时监控和预警，有效防范了基金风险。

在肯定成绩的同时，我们也必须清醒地认识到，当前医保基金运行和管理工作还面临着一些困难和挑战。一是医保基金收支压力不断增大。随着人口老龄化加剧、医疗技术进步和群众医疗需求增长，医保基金支出呈刚性增长态势，而基金收入增长相对缓慢，收支矛盾日益突出。二是医保数据应用水平有待提高。虽然建立了医保数据发布机制，但数据挖掘和分析还不够深入，数据在医保政策制定、医疗服务监管、医药机构评价等方面的作用尚未充分发挥。三是医保支付方式改革还需进一步深化。DRG付费改革虽然取得了一定成效，但在病组分组、权重调整、费用结算等方面还存在一些问题，需要进一步优化和完善。四是医保基金监管形势依然严峻。欺诈骗保手段不断翻新，监管难度加大，部分定点医药机构存在挂床住院、重复收费、过度诊疗等违规行为，基金安全风险不容忽视。

三、突出重点任务，全面推动医保数据发布工作高质量发展

2025年是"十四五"规划的收官之年，也是全面深化医保改革的关键之年。全区医保系统要以_新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大和二十届三中全会精神，按照国家和省、市的部署要求，以医保数据发布为抓手，以提升基金使用效能为核心，以深化支付方式改革为动力，以强化基金监管为保障，推动全区医疗保障事业高质量发展。

（一）健全数据发布机制，提升医保基金透明度

医保数据发布是一项系统性工程，需要建立健全长效机制，确保数据发布的常态化、规范化、精准化。

一是完善数据发布内容。在国家和省、市规定的8类49项数据指标基础上，结合我区实际，进一步扩展数据发布范围，增加重点病组费用构成分析、异地就医病种分布情况、违约拒付费用等数据指标，为定点医药机构提供更加全面、精准的数据支持。例如，山东省在数据发布中增加了重点病组费用构成分析和异地就医病种分布情况，帮助医疗机构更好地了解自身运营状况和患者需求。同时，要加强对数据的解读和分析，通过召开数据分析会、举办政策解读培训班等方式，引导定点医药机构正确理解和运用数据，提高数据使用效率。

二是丰富数据发布形式。坚持线上线下相结合，通过医保信息平台、微信公众号、官网等线上渠道，以及数据发布会、座谈会、培训会等线下方式，多维度、多层次发布医保数据。例如，安徽省通过建设医保数据发布平台，实现了数据的"可视化"和"透明度"，提升了医保协同管理的"精细化"和"参与度"。同时，要注重数据发布的互动性，通过设置意见箱、开展问卷调查、组织现场答疑等方式，广泛收集定点医药机构和参保群众的意见建议，及时回应社会关切。

三是强化数据安全管理。医保数据涉及个人隐私和机构商业秘密，必须严格落实数据安全管理责任，加强数据采集、存储、传输、使用等环节的安全防护。要建立数据分级分类管理制度，明确数据访问权限和使用范围，确保数据安全可控。同时，要加强对数据工作人员的培训和管理，提高其数据安全意识和防护技能，防止数据泄露和滥用。

（二）深化支付方式改革，提高医保基金使用效能

医保支付方式改革是医保制度改革的"牛鼻子"，是提高医保基金使用效能、促进医疗服务行为规范的关键举措。

一是全面推进DRG付费改革。在总结2024年DRG付费改革经验的基础上，进一步优化病组分组、权重调整和费用结算机制，扩大DRG付费覆盖范围，确保2025年全区所有符合条件的定点医疗机构全面实行DRG实际付费。要加强对DRG付费运行情况的监测和评估，及时发现和解决改革中存在的问题，确保改革平稳有序推进。例如，榆林市通过建立专家论证机制和开展现场培训指导，有效解决了DRG付费改革中遇到的难题，改革成效显著。同时，要建立DRG付费激励约束机制，对控费效果好、服务质量高的医疗机构给予适当奖励，对违规行为严肃处理，引导医疗机构主动控制成本、提高服务质量。

二是积极探索DIP付费改革。DIP付费作为一种新型的医保支付方式，具有分组灵活、操作简便、激励性强等优点。我区要在DRG付费改革的基础上，积极探索DIP付费改革，选取部分医疗机构开展DIP付费试点，积累经验，逐步推开。要加强对DIP付费政策的研究和培训，制定DIP付费实施方案和结算办法，建立DIP付费工作机制，确保改革取得实效。同时，要加强DRG和DIP付费的协同推进，根据医疗机构的实际情况，选择合适的支付方式，实现医保支付方式的多元化和精细化。

三是完善医保基金结算服务。建立健全医保基金预付制度，按照"总额预付、分期拨付、年终清算"的原则，提前向定点医疗机构拨付医保基金，缓解医疗机构资金压力。要优化医保基金结算流程，缩短结算周期，提高结算效率，确保医疗机 ……（未完，全文共7277字，当前仅显示3354字，请阅读下面提示信息。收藏《在全区医保数据定向发布暨基金管理工作推进会议上的讲话》）