在全市医保基金监管工作推进会议上的讲话

目录/提纲：……
一、总结工作成效，坚定医保基金监管信心
一是日常监督检查成效显著
二是智能监管功效持续提升
三是信用管理制度逐步健全
四是协同监管机制不断完善
五是社会监督力量有效发动
二、认清当前形势，增强医保基金监管责任感
一是欺诈骗保手段日益隐蔽复杂
二是医保基金监管压力持续增大
三是部门协同监管仍需加强
三、明确工作重点，强化医保基金监管举措
一是持续加强日常监督检查
二是深化智能监管应用
三是完善信用管理制度
四是强化协同监管机制
五是充分发挥社会监督作用
……
在全市医保基金监管工作推进会议上的讲话

同志们：

今天，我们在这里召开全市医保基金监管工作推进会议，主要任务是全面总结今年以来全市医保基金监管工作取得的成效，深入分析当前面临的形势与挑战，进一步明确下一阶段工作重点，确保医保基金安全、规范、高效运行，切实守好人民群众的“保命钱”“救命钱”。参加今天的会议有市医保局领导班子成员、各县（区）医保部门主要负责人、市医保局各科室及直属单位负责人、定点医药机构代表以及部分医保社会监督员代表。刚才，*县医保局、*定点医院等部门和地区作了汇报发言，讲的都很好，我都同意，大家一定要落实好。下面，结合工作实际，我讲几点意见。

一、总结工作成效，坚定医保基金监管信心

一是日常监督检查成效显著。全市医保部门始终将日常监督检查作为基金监管的重要抓手，通过常态化开展监督检查，实现了“定点医药机构自查自纠、医保经办机构日常稽核、医保部门抽
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慢特病病历等相关资料，扫描录入系统后进行识别，实现了对市外医疗不规范行为的有力审核。截至2024年6月底，OCR审核病历918份，审核涉及金额880.39万元，有效降低了异地就医违规风险。

三是信用管理制度逐步健全。积极开展我市DIP付费方式试点医疗机构医保基金监管信用体系建设工作，依据《*市医疗保障DIP试点医疗机构信用等级评价暂行规定》，结合国家公共信用信息评价结果，对我市81家主体展开信用评价。评价结果显示，A级0条，占比0%；B级34条，占比42%；C级39条，占比48%；D级8条，占比10%。通过对医疗机构信用等级评价，并将评价结果分级分类管理，评价结果纳入信用记录，与监督检查频次、处罚裁量等挂钩，有效推动了医疗机构通过自查自纠规范医保基金使用行为，主动履行医保基金使用主体责任。例如，*医院在信用评价中被评为D级后，高度重视，立即开展内部整改，完善医保管理制度，规范诊疗服务行为，在后续的检查中，医保基金使用规范性明显提升。

四是协同监管机制不断完善。切实发挥维护基金安全领导小组的牵头作用，加强与公安、卫健、市场监管等部门的沟通协作，综合运用协议、行政、司法等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。在多部门联合开展的打击欺诈骗保专项行动中，共查处欺诈骗保案件起，移送司法机关起，形成了强大的震慑力。通过建立信息共享、联合执法、案件移送等工作机制，实现了部门间的优势互补，提高了监管效率和效果。

五是社会监督力量有效发动。充分发挥社会监督员在基金监管中的重要作用，通过自行申请、公开选聘方式，在2023年9月，从社会各界选拔出19名申请人成为2023-2025年度市级医疗保障社会监督员。这些社会监督员来自不同行业、不同领域，他们积极参与医保工作，充分发挥自身优势，当好医保基金监管的宣传员、监督员和联络员。例如，社会监督员在日常监督中，发现定点医疗机构存在诱导参保人员住院的嫌疑，及时向医保部门反映，医保部门迅速开展调查，查实后对该医疗机构进行了严肃处理，有效维护了医保基金安全。

二、认清当前形势，增强医保基金监管责任感

一是欺诈骗保手段日益隐蔽复杂。随着医保政策的不断完善和监管力度的加大，欺诈骗保行为也呈现出更加隐蔽、复杂的特点。一些定点医药机构和个人通过虚构医疗服务、伪造医疗文书、串换药品耗材等手段骗取医保基金，且手段不断翻新，给监管工作带来了新的挑战。例如，有的医疗机构通过虚增住院天数、分解住院人次等方式套取医保基金，这些行为在日常检查中不易被发现，需要我们不断创新监管方式，提高监管能力。

二是医保基金监管压力持续增大。随着医疗保障覆盖面的不断扩大，医保基金支出规模逐年增长，医保基金监管的任务更加繁重。同时，人民群众对医保基金安全的关注度越来越高，对医保部门的监管工作提出了更高的要求。如果医保基金监管不到位，不仅会损害广大参保人员的切身利益，还会影响医疗保障制度的可持续发展。因此，我们必须以高度的责任感和使命感，切实做好医保基金监管工作。

三是部门协同监管仍需加强。虽然我们已经建立了协同监管机制，但在实际工作中，部门间的沟通协作还存在一些问题。例如，信息共享不及时、联合执法不够紧密等，导致监管效率不高。我们需要进一步加强部门间的协调 ……（未完，全文共3335字，当前仅显示1757字，请阅读下面提示信息。收藏《在全市医保基金监管工作推进会议上的讲话》）