在全市医保基金监管工作会议上的讲话

目录/提纲：……
一、充分肯定成绩，坚定做好医保基金监管工作的信心
（一）征收“开源”，扩大医保基金规模
（二）改革“增效”，提升医保基金使用效率
（三）监管“节流”，严厉打击欺诈骗保行为
二、清醒认识形势，增强做好医保基金监管工作的紧迫感和责任感
（一）欺诈骗保手段不断翻新，监管难度加大
（二）医保基金监管体系还不够完善，存在薄弱环节
（三）部分医疗机构和医务人员规范使用医保基金的意识淡薄
三、突出工作重点，全面提升医保基金监管工作水平
（一）进一步加大医保基金征收力度，确保应保尽保
（二）深入推进医保支付方式改革，提高医保基金使用效益
（三）持续加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为
（四）加强医保信息化建设，提升医保服务管理水平
四、强化组织保障，确保医保基金监管工作取得实效
（一）加强组织领导
（二）加强队伍建设
（三）加强监督考核
（四）加强舆论引导
……
在全市医保基金监管工作会议上的讲话

同志们：

今天，我们在这里召开全市医保基金监管工作会议，主要任务是深入贯彻落实党中央、国务院关于医保基金监管的决策部署，总结回顾过去一段时间我市医保基金监管工作的成效与经验，分析当前面临的形势和存在的问题，进一步统一思想、明确任务，全面加强医保基金监管，确保医保基金安全、高效、合理使用，切实维护广大人民群众的切身利益。参加今天会议的有市医保局领导班子成员、各科室负责人，各县（市、区）医保局主要负责人，以及市公安局、市财政局、市卫健局等相关部门的负责同志。刚才，部分县（市、区）医保局和相关部门作了汇报发言，讲的都很好，我都同意，大家一定要落实好。下面，结合工作实际，我讲几点意见。

一、充分肯定成绩，坚定做好医保基金监管工作的信心

近年来，我市医保部门积极从开源、增效、节流三个方向发力，医保基金监管工作取得了显著成效，有力保障了医保基金的安全运行。截至2023年底，市职工医保统筹基金累计结余可支付月数6.37个月，居民医保统筹基金累计结余可支付月数9.92个月，基金结余情况优良，其中居民医保基金可支撑月数在全省最高。

（一）征收“开源”，扩大医保基金规模

我们深入开展全民参保攻坚行动，扎实做好春节期间外出务工返乡人员医保征缴工作。通过加大宣传力度，创新征缴方式，提供便捷服务等措施，极大地提高了群众参保的积极性。同时，积极推进企事业单位规范参加职工医保，全市基本医保参保率稳定在9
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和诸多挑战。

（一）欺诈骗保手段不断翻新，监管难度加大

随着医保制度的不断完善和医保基金规模的不断扩大，一些不法分子和医疗机构受利益驱使，采取更加隐蔽、复杂的手段骗取医保基金。从传统的虚假住院、冒名顶替、串换药品等行为，逐渐演变为利用新技术、新业务进行欺诈，如通过互联网医院、远程医疗等方式虚构医疗服务，利用基因检测、高值耗材等进行套取医保基金。这些新的欺诈手段给我们的监管工作带来了极大的困难，需要我们不断提升监管能力和水平，及时应对新的挑战。

（二）医保基金监管体系还不够完善，存在薄弱环节

虽然我们已经建立了多部门联合监管机制，但在实际运行过程中，还存在部门之间信息共享不及时、协同配合不够紧密等问题。部分医保部门的监管力量相对薄弱，专业人员不足，技术手段落后，难以对医保基金使用情况进行全面、深入、有效的监管。同时，医保基金监管的法律法规还不够健全，一些违法违规行为的界定和处罚标准不够明确，导致在执法过程中存在一定的难度。

（三）部分医疗机构和医务人员规范使用医保基金的意识淡薄

一些医疗机构为了追求经济效益，忽视了医保基金的使用规范，存在过度诊疗、不合理收费、分解住院等问题。部分医务人员对医保政策的理解不够深入，执行不够严格，在诊疗过程中未能严格按照医保规定进行操作，导致医保基金的浪费和流失。这些问题不仅损害了医保基金的安全，也影响了广大参保群众的切身利益，必须引起我们的高度重视。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，关系到广大人民群众的健康福祉和社会的和谐稳定。做好医保基金监管工作，是我们义不容辞的政治责任和社会责任。我们要深刻认识到当前医保基金监管工作面临的严峻形势，切实增强紧迫感和责任感，以更加坚定的决心、更加有力的措施，加强医保基金监管，确保医保基金安全。

三、突出工作重点，全面提升医保基金监管工作水平

针对当前医保基金监管工作中存在的问题和面临的形势，我们要突出工作重点，采取有效措施，全面提升医保基金监管工作水平。

（一）进一步加大医保基金征收力度，确保应保尽保

1.持续推进全民参保攻坚行动
要将全民参保作为一项长期的基础性工作来抓，进一步加大宣传力度，创新宣传方式，广泛宣传医保政策的重要意义和参保的好处，提高群众的参保意识。利用电视、广播、报纸、网络等多种媒体平台，开展形式多样的宣传活动，如制作医保政策宣传动画、举办医保知识讲座、开展医保政策咨询活动等，让医保政策深入人心。同时，加强对基层工作人员的培训，提高他们的业务水平和服务能力，确保在征缴工作中能够准确解答群众的疑问，为群众提供优质的服务。

2.加强对重点_和薄弱环节的参保扩面工作
聚焦灵活就业人员、新业态从业人员、农民工等重点_，以及农村地区、城乡结合部等薄弱环节，采取针对性的措施，扩大参保覆盖面。对于灵活就业人员，要进一步简化参保手续，降低参保门槛，提供更加便捷的参保缴费服务。例如，探索建立线上参保平台，让灵活就业人员可以随时随地办理参保手续。对于新业态从业人员，要加强与相关平台企业的沟通协调，推动平台企业依法为从业人员参加社会保险。对于农民工，要利用春节等返乡高峰期，集中开展宣传和征缴工作，确保他们能够及时参保。

3.强化参保数据管理和比对
建立健全参保数据动态管理机制，加强对参保人员信息的核实和更新，确保参保数据的准确性和完整性。加强与公安、民政、税务等部门的数据比对，及时发现未参保人员和重复参保人员，采取有效措施进行处理。通过数据比对，我们可以精准掌握参保人员的情况，为征缴工作提供有力的数据支持，提高征缴工作的效率和质量。

（二）深入推进医保支付方式改革，提高医保基金使用效益

1.全面落实DIP支付方式改革任务
按照国家和省的要求，进一步完善DIP支付方式改革方案，扩大改革覆盖范围，确保所有符合条件的医疗机构都纳入改革范围。加强对医疗机构的培训和指导，帮助他们熟悉DIP支付方式的政策和操作流程，引导医疗机构积极参与改革。同时，建立健全DIP支付方式下的绩效考核机制，将医保基金支付与医疗机构的服务质量、医疗费用控制、患者满意度等指标挂钩，激励医疗机构主动提高服务质量，合理控制医疗费用。

2.探索推进多元复合支付方式改革
在DIP支付方式改革的基础上，结合我市实际情况，探索推进按病种付费、按床日付费、按人头付费等多元复合支付方式改革。对于一些诊断明确、治疗规范、费用相对稳定的病种，推行按病种付费；对于长期住院的慢性病患者，探索按床日付费；对于基层医疗卫生机构，尝试按人头付费。通过多种支付方式的有机结合，进一步提高医保基金的使用效益，促进医疗机构规范诊疗行为，合理控制医疗成本。

3.加强医保基金预算管理
科学编制医保基金预算，强化预算约束，严格执行医保基金预算管理制度。建立医保基金预算执行分析和监控机制，定期对医保基金预算执行情况进行分析和评估，及时发现和解决预算执行过程中出现的问题。加强对医保基金收支的预测和预警，合理调整医保政策，确保医保基金收支平衡，略有结余。

（三）持续加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为

1.加大联合执法力度
进一步 ……（未完，全文共6067字，当前仅显示2796字，请阅读下面提示信息。收藏《在全市医保基金监管工作会议上的讲话》）