全市医保支付人员管理工作会议讲话

目录/提纲：……
一、提高政治站位，深刻认识医保支付人员管理工作的重要意义
（一）从保障医保基金安全的高度认识工作紧迫性
（二）从深化医保精细化管理的维度强化工作必要性
（三）从推动医保事业高质量发展的角度增强工作责任感
二、全面梳理问题，准确把握医保支付人员管理工作的短板不足
（一）管理制度体系不够健全
（二）人员培训工作有待加强
（三）责任落实不够到位
（四）监督检查力度不够
三、强化工作举措，全力推动医保支付人员管理工作提质增效
（一）健全管理制度体系，夯实管理基础
（二）加强人员培训工作，提升队伍素质
（三）压实工作责任，确保管理实效
（四）加大监督检查力度，维护基金安全
四、加强组织领导，保障医保支付人员管理工作顺利推进
（一）强化组织协调
（二）加强督导考核
（三）注重宣传引导
……
全市医保支付人员管理工作会议讲话

同志们：

今天，我们在这里召开全市医保支付人员管理工作会议，主要任务是深入贯彻落实市医保局关于医保支付人员管理工作的决策部署，全面总结政策实施以来的工作开展情况，深入分析当前工作中存在的问题，共同研究切实可行的推进举措，进一步加强医保支付人员管理，确保医保基金安全、高效运行，推动我市医保事业高质量发展。参加今天会议的有市医保局医保支付人员管理专班成员，部分医保定点医疗机构、定点零售药店、长期护理保险定点机构的负责人，以及各县（市、区）医保基金监管稽核工作负责同志。刚才，6家医保定点医疗机构、2家定点零售药店、2家长期护理保险定点机构及*县（市、区）医保局分别作了工作开展情况介绍，与会人员还踊跃发言，总结了各自工作经验，深入分析了存在问题，并提出了许多宝贵的提升建议，讲得都很好，我都同意，大家一定要将这些好经验、好做法落实到位。下面，结合我市医保支付人员管理工作实际，我讲几点意见。

一、提高政治站位，深刻认识医保支付人员管理工作的重要意义

（一）从保障医保基金安全的高度认识工作紧迫性

医保基金是人民群众的“救命钱”，其安全关系到广大参保群众的切身利益和_。近年来，随着医保覆盖面不断扩大，医保基金规模持续增长。截至目前，我市参保人数已达万人，医保基金年收支规模超过亿元。然而，医保基金监管面临的形势也日益严峻。从全国范围来看，医保领域欺诈骗保案件时有发生，给医保基金安全带来了巨大威胁。例如，在[具体年份]，[某地区]的一家定点医疗机构，通过虚构医疗服务、虚增药品使
……（新文秘网http://www.wm114.cn省略1063字，正式会员可完整阅读）……　
（一）管理制度体系不够健全

目前，我市医保支付人员管理制度还存在诸多不完善的地方。一是制度内容不够细化。虽然已经出台了一些相关制度，但在具体操作层面，缺乏详细的实施细则和配套措施。例如，对于医保支付人员的资格审核、行为规范、考核评价等方面，制度规定较为笼统，导致在实际工作中，各定点医药机构和长护机构执行标准不统一，管理效果参差不齐。二是制度更新不及时。随着医保政策的不断调整和医疗行业的快速发展，原有的医保支付人员管理制度已经不能完全适应新形势的需要。部分制度条款与现行医保政策存在冲突，无法有效指导实际工作。据调查，在我市家定点医药机构中，有%的机构反映现有管理制度存在与实际工作脱节的问题。三是制度执行监督机制不完善。缺乏对医保支付人员管理制度执行情况的有效监督，导致一些制度在实际执行过程中流于形式。部分定点医药机构和长护机构对制度执行情况重视不够，没有建立相应的内部监督机制，对医保支付人员的违规行为不能及时发现和纠正。

（二）人员培训工作有待加强

医保支付人员的业务素质和政策水平直接影响到医保服务质量和基金使用安全。然而，目前我市医保支付人员培训工作存在明显不足。一是培训覆盖面不足。虽然每年都会组织一些医保政策和业务培训，但仍有部分医保支付人员未能参加培训。据统计，去年全市医保支付人员培训覆盖率仅为*%，一些基层定点医药机构和长护机构的医保支付人员由于工作繁忙等原因，很少有机会参加系统的培训。二是培训内容缺乏针对性。培训内容大多以通用的医保政策为主，没有根据不同类型的医保支付人员（如医生、护士、药师、药店工作人员等）的工作特点和实际需求进行分类培训。导致培训内容与实际工作结合不紧密，培训效果不理想。例如，在对药店工作人员的培训中，没有重点讲解药品销售与医保支付的相关规定和操作流程，使得部分药店工作人员在实际工作中容易出现违规行为。三是培训方式单一。主要以集中授课为主，缺乏实践操作、案例分析、线上学习等多样化的培训方式，难以调动医保支付人员的学习积极性和主动性，影响了培训效果的提升。

（三）责任落实不够到位

在医保支付人员管理工作中，责任落实不到位的问题依然存在。一是主体责任不明确。部分定点医药机构和长护机构对医保支付人员基金使用安全主体责任认识不足，没有将医保支付人员管理纳入单位重要工作议程。在实际工作中，存在重业务发展、轻管理监督的现象，对医保支付人员的日常管理和监督工作重视不够。例如，一些定点医疗机构为了追求经济效益，对医生的过度诊疗行为睁一只眼闭一只眼，没有严格履行主体责任。二是责任传导机制不顺畅。从单位管理层到医保支付人员，责任层层传导存在梗阻。部分单位虽然制定了责任制度，但没有将责任细化分解到具体岗位和个人，导致出现问题时，相互推诿扯皮，难以追究到具体责任人。据统计，在去年查处的医保违规案件中，有*%的案件存在责任不明确、难以追责的情况。三是考核问责机制不健全。对医保支付人员的考核评价体系不完善，缺乏科学合理的考核指标和评价标准，不能准确反映医保支付人员的工作表现和业绩。同时，对违规行为的问责力度不够，处罚措施不够严厉，没有形成有效的震慑力，导致一些医保支付人员心存侥幸，违规行为屡禁不止。

（四）监督检查力度不够

医保支付人员管理工作离不开有效的监督检查。目前，我市在这方面还存在较大差距。一是监督检查力量不足。全市医保基金监管稽核人员数量有限，难以满足日益增长的医保支付人员管理监督需求。据统计，我市医保基金监管稽核人员与医保支付人员的比例严重失衡，平均每名稽核人员需要监管数百名医保支付人员，导致监督检查工作难以做到全面、细致。二是监督检查手段落后。主要依靠传统的人工检查方式，缺乏现代化的信息技术手段支持。在对医保支付数据的审核和分析方面，效率低下，难以及时发现潜在的违规问题。例如，在对医疗机构的费用审核中，人工审核只能对部分数据进行抽查，无法对海量的医疗费用数据进行全面、深入的分析，容易遗漏违规线索。三是监督检查频次不足。对定点医药机构和长护机构的监督检查大多是定期检查，缺乏不定期的抽查和飞行检查。一些定点医药机构和长护机构在检查期间规范操作，检查过后又恢复违规行为，导致监督检查效果大打折扣。

三、强化工作举措，全力推动医保支付人员管理工作提质增效

（一）健全管理制度体系，夯实管理基础

一是完善制度内容。市医保局要组织专业人员，深入调研各定点医药机构和长护机构的实际情况，结合现行医保政策，对医保支付人员管理制度进行全面梳理和修订。制定详细的实施细则和配套措施，明确医保支付人员的资格条件、职责权限、行为规范、考核评价等内容，确保制度具有可操作性和指导性。例如，在资格条件方面，明确规定不同类型医保支付人员的学历、专业、工作经验等要求；在行为规范方面，细化诊疗服务、药品销售、费用结算等环节的操作流程和标准。二是及时更新制度。建立医保支付人员管理制度动态调整机制，密切关注医保政策的变化和医疗行业的发展趋势，及时对制度进行修订和完善。定期组织专家对制度进行评估，根据评估结果及时调整不适应新形势的条款，确保制度与实际工作紧密结合。三是强化制度执行监督。建立健全制度执行监督机制，加强对各定点医药机构和长护机构制度执行情况的监督检查。市医保局要定期开展专项检查，对制度执行不到位的单位进行通报批评，并责令限期整改。同时，鼓励社会公众对医保支付人员的违规行为进行举报，对举报属实的给予奖励，形成全社会共同监督的良好氛围。

（二）加强人员培训工作，提升队伍素质

一是扩大培训覆盖面。 ……（未完，全文共6479字，当前仅显示2986字，请阅读下面提示信息。收藏《全市医保支付人员管理工作会议讲话》）