在全县定点零售药店基金监管工作推进会议上的讲话

目录/提纲：……
一、提高政治站位，深刻认识定点零售药店基金监管工作的重大意义
（一）基金监管是守护群众“救命钱”的必然要求
（二）基金监管是维护医保制度可持续发展的关键举措
（三）基金监管是推动医药行业健康发展的重要保障
二、总结工作成效，清醒认识当前基金监管工作面临的形势
（一）前期工作取得的阶段性成果
一是监管体系不断完善
二是检查力度持续加大
三是宣传培训不断加强
（二）当前工作存在的突出问题
一是违规行为时有发生
二是监管力量相对薄弱
三是药店主体责任落实不到位
四是社会监督氛围不浓
（三）面临的新形势和新挑战
三、聚焦重点任务，全面提升定点零售药店基金监管工作水平
（一）强化日常监管，织密基金安全防护网
一是加大巡查检查力度
二是加强信息化监管
三是建立信用管理制度
（二）开展专项整治，严厉打击欺诈骗保行为
一是明确整治重点
二是加强部门协作
三是强化社会监督
（三）加强制度建设，夯实监管工作基础
一是完善管理制度
二是加强人员管理
三是建立长效机制
（四）提升服务质量，促进定点零售药店健康发展
一是加强政策宣传
二是优化服务流程
三是鼓励创新发展
四、强化保障措施，确保基金监管工作任务落到实处
（一）加强组织领导，压实工作责任
（二）加大资金投入，强化要素保障
（三）加强宣传引导，营造良好氛围
（四）严格督查考核，……
在全县定点零售药店基金监管工作推进会议上的讲话

同志们：

今天，我们在这里召开全县定点零售药店基金监管工作推进会议，主要任务是深入贯彻落实国家、省、市关于医疗保障工作的决策部署，总结当前全县定点零售药店基金监管工作情况，剖析存在的问题，部署下一阶段重点任务，进一步规范医保定点零售药店医保基金使用行为，筑牢医保基金安全防线，切实维护广大参保群众的切身利益。参加今天会议的有县三级调研员、县医疗保障局领导班子成员、各科室负责人，以及全县各定点零售药店主要负责人。刚才，县医疗保障局相关科室就开展马来酸阿伐曲泊帕使用、药店药师信息疑点线索核查核实等工作进行了安排，部分定点零售药店代表作了交流发言，讲得都很好，很有针对性，我完全同意，希望大家认真抓好落实。下面，结合我县实际，我讲几点意见。

一、提高政治站位，深刻认识定点零售药店基金监管工作的重大意义

（一）基金监管是守护群众“救命钱”的必然要求

医疗保障基金是人民群众的“救命钱”，关系到千家万户的切身利益和_。近年来，随着医保覆盖面不断扩大，我县参保人数已从2020年的万人增长至目前的万人，医保基金规模也逐年增加，2024年全县医保基金支出达亿元。定点零售药店作为医保服务的重要终端，直接面向广大参保群众，其基金使用规范与否，直接影响着参保群众能否享受到优质、高效的医保服务。例如，在其他地区曾发生
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专项检查、飞行检查等次，检查定点零售药店家次，实现了监管全覆盖。通过检查，查处违规药店家，追回违规基金万元，并对相关药店进行了通报批评、暂停医保服务等处理，起到了有力的震慑作用。三是宣传培训不断加强。组织开展《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传活动场次，发放宣传资料万份，提高了定点零售药店和参保群众的法治意识。举办定点零售药店从业人员培训班期，培训人员*人次，提升了从业人员的业务水平和合规意识。

（二）当前工作存在的突出问题

尽管取得了一定成绩，但我们也要清醒地看到，我县定点零售药店基金监管工作仍存在不少问题。一是违规行为时有发生。部分药店存在串换药品、虚刷医保电子凭证、执业药师不在岗销售处方药等违规行为。在2024年的检查中，发现家药店存在串换药品问题，涉及金额万元；家药店存在执业药师不在岗情况，严重违反了医保服务协议。二是监管力量相对薄弱。目前，我县医疗保障局负责基金监管的专职人员仅人，面对全县*家定点零售药店，监管任务繁重，难以做到实时、全面监管。同时，监管手段相对落后，主要依靠人工检查，信息化监管水平较低，难以发现隐蔽性较强的违规行为。三是药店主体责任落实不到位。部分药店对医保基金监管工作重视不够，内部管理制度不健全，缺乏有效的自我约束机制。个别药店甚至存在侥幸心理，认为违规行为不易被发现，对整改要求敷衍了事。四是社会监督氛围不浓。虽然开展了大量宣传工作，但群众对医保基金监管的参与度不高，主动举报违规行为的群众较少，社会监督的作用尚未充分发挥。

（三）面临的新形势和新挑战

随着医保改革的深入推进，定点零售药店基金监管工作面临着新的形势和挑战。一方面，国家对医保基金监管的重视程度不断提高，出台了一系列严厉的监管政策和措施，对违规行为的处罚力度持续加大。另一方面，医保支付方式改革不断深化，DRG/DIP付费等新模式的推行，对定点零售药店的规范管理提出了更高要求。同时，随着信息技术的快速发展，欺诈骗保手段也日益隐蔽化、智能化，给监管工作带来了更大难度。此外，群众对医保服务的质量和公平性要求越来越高，对违规使用医保基金的行为更加关注，一旦出现问题，容易引发社会舆论关注。我们必须充分认识到当前工作的复杂性和艰巨性，积极应对新挑战，采取更加有效的措施，提升监管工作水平。

三、聚焦重点任务，全面提升定点零售药店基金监管工作水平

（一）强化日常监管，织密基金安全防护网

一是加大巡查检查力度。建立常态化巡查机制，对定点零售药店实行“双随机、一公开”检查，每月至少开展一次日常巡查，每季度开展一次专项检查。重点检查药品进销存管理、医保药品销售、执业药师在岗履职等情况，确保检查全覆盖、无死角。对检查中发现的问题，要建立问题台账，明确整改要求和时限，实行销号管理，确保问题整改到位。二是加强信息化监管。加快推进医保智能监控系统建设，实现对定点零售药店药品销售、费用结算等数据的实时监控和分析。利用大数据、人工智能等技术，对异常数据进行预警，及时发现和查处违规行为。例如，通过分析药品销售数量、频次等数据，可快速识别串换药品等违规行为。力争在2025年底前，实现全县定点零售药店智能监控系统全覆盖。三是建立信用管理制度。将定点零售药店的违规行为纳入信用管理体系，根据违规情节轻重，对药店进行信用评级。对信用等级低的药店，加大检查频次和处罚力度；对信用等级高的药店，给予政策支持和表彰奖励，引导药店诚信经营。

（二）开展专项整治，严厉打击欺诈骗保行为

一是明确整治重点。针对当前定点零售药店存在的突出问题，开展专项整治行动。重点打击串换药品、虚开发票、伪造购药记录、诱导参保人购买化妆品、生活用品等非医保用品套取医保基金的行为；严厉查处执业药师挂证、不在岗销售处方药等违规行为。二是加强部门协作。建立医保、市场监管、公安等部门联合执法机制，形成打击欺诈骗保的强大合力。对涉嫌欺诈骗保的案件，医保部门要及时将线索移交公安部门，公安部门要迅速立案侦查，依法严厉打击违法犯罪行为。例如，市通过多部门联合执法，成功查处了一起涉案金额达万元的定点零售药店欺诈骗保案件，起到了很好的震慑作用。三是强化社会监督。设立举报电话和邮箱，畅通举报渠道，鼓励群众和社会各界对定点零售药店的违规行为进行举报。对举报属实的，按照规定给予举报人奖励，最高奖励金额可达*万元。同时，对典型案例进行公开曝光，形成全社会共同参与打击欺诈骗保的良好氛围。

（三）加强制度建设，夯实监管工作基础

一是完善管理制度。修订完善《*县定点零售药店服务协议》，进一步明确药店的权利和义务，细化违规行为的认定标准和处罚措施。制定《定点零售药店医保基金使用内部管理制度》，指导药店建立健全药品采购、销售、库存管理等制度，规范医保服务行为。二是加强人员管理。要求定点零售药店配备专职医保管理人员，负责医保政策宣传、费用结算、内部监管等工作。加强 ……（未完，全文共4996字，当前仅显示2632字，请阅读下面提示信息。收藏《在全县定点零售药店基金监管工作推进会议上的讲话》）