在全市医保服务优化升级推进会议上的讲话

目录/提纲：……
一、深刻领会医保服务优化升级的重大战略意义
二、全面总结我市医保服务优化升级的阶段性成效
（一）医保关系转移服务实现历史性突破
（二）医保报销服务便捷度大幅提升
（三）医保经办服务能力持续增强
（四）医保监管服务水平显著提高
三、清醒认识当前医保服务优化升级面临的问题与挑战
（一）医保服务区域发展不平衡问题突出
（二）医保信息系统运行存在短板
（三）医保政策宣传解读不够到位
（四）医保基金监管仍有薄弱环节
四、全力推动医保服务优化升级工作再上新台阶
（一）持续深化医保服务流程再造
（二）大力提升医保信息化建设水平
（三）加强医保政策宣传解读工作
（四）强化医保基金监管力度
（五）推进医保服务区域均衡发展
（六）加强医保队伍建设
五、确保医保服务优化升级各项工作落地见效
（一）加强组织领导，压实工作责任
（二）强化协同配合，形成工作合力
（三）严格督导考核，确保工作实效
（四）营造良好氛围，凝聚工作共识
……
在全市医保服务优化升级推进会议上的讲话

同志们：

今天，我们在这里召开全市医保服务优化升级推进会议，主要任务是深入贯彻落实国家、省关于医保服务改革的各项决策部署，总结我市医保服务提升工作的阶段性成效，分析当前面临的形势与挑战，安排部署下一阶段重点工作，进一步推动医保服务提质增效，让参保群众享受更加便捷、高效、优质的医保服务。参加今天的会议有市医保局全体班子成员、各科室负责人，各县（市、区）医保局主要负责人及相关业务骨干，市直有关单位分管领导，部分定点医疗机构、定点零售药店负责人等。刚才，市医保局*科室、*县医保局、*区医保局作了汇报发言，讲的都很好，既总结了经验，也提出了下一步的工作思路，我都同意，大家一定要结合实际，认真抓好落实。下面，结合工作实际，我再讲几点意见。

一、深刻领会医保服务优化升级的重大战略意义

医保工作是关系民生福祉的重大工程，医保服务的质量和效率直接影响着人民群众的获得感、幸福感和安全感。近年来，随着经济社会的快速发展和人民生活水平的不断提高，群众对医保服务的需求日益多元化、精细化、高效化。特别是在“放管服”改革不断深化的大背景下，医保服务作为政务服务的重要组成部分，其优化升级不仅是提升政务服务效能的必然要求，更是践行以人民为中心发展思想的具体体现。

从国家层面来看，党中央、国务院高度重视医保工作，多次强调要健全覆盖全民的社会保障体系，推进医保服务标准化、规范化、便利化。我省也先后出台了一系列政策文件，对医保服务改革提出了明确目标和具体措施。我市作为全省医保服务改革的试点城市之一，率先实施医保关系转移
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，准确率达到了*%。二是对经办流程进行了全面重构。取消了过去需要参保职工提交的各种证明材料，新参保职工的转移手续与参保登记同步完成，已参保职工的转移申请通过线上或线下渠道提交后，系统自动处理，资金到账时间从过去的个工作日缩短至“秒级”。三是加强了经办人员培训。市医保局对全市个经办窗口的名工作人员进行了为期天的集中培训，重点讲解新系统的操作流程、政策解读和应急处理等内容，培训考核通过率达到*%，确保了新举措的顺利实施。据统计，截至目前，全市共办理省内医保关系转移万人次，其中新参保职工转移万人次，已参保职工个人账户转移万人次，转移资金总额达到万元，无一例差错和投诉事件发生。

（二）医保报销服务便捷度大幅提升

在优化医保关系转移服务的同时，我市还着力推进医保报销服务的便捷化改革，让群众在报销环节少跑腿、好办事。一是全面推行异地就医直接结算。扩大异地就医定点医疗机构范围，目前全市已有家定点医疗机构接入国家异地就医直接结算系统，较去年新增家，覆盖了所有二级以上医院和大部分乡镇卫生院。今年上半年，全市异地就医直接结算万人次，结算金额万元，直接结算率达到*%，较去年同期提高个百分点，极大地减轻了群众的垫资压力。二是简化门诊慢性病报销流程。将高血压、糖尿病等种门诊慢性病纳入“两病”门诊用药保障范围，参保患者在定点医疗机构就诊后，只需支付自付部分，医保报销部分由医疗机构与医保部门直接结算，无需再到医保经办机构报销。据区统计，实施该政策后，门诊慢性病患者平均报销时间从过去的天缩短至小时，报销材料从项减少至项，群众满意度提升了%。三是推广“互联网+医保”报销服务。参保群众通过“湘医保”App等线上平台，可申请门诊费用线上报销，系统审核通过后，报销资金直接转入个人账户。今年以来，全市已有人次通过线上平台办理了门诊费用报销，报销金额万元，线上报销占比达到*%。

（三）医保经办服务能力持续增强

医保经办服务能力是保障医保服务质量的关键。我市通过加强经办机构建设、提升人员素质、优化服务环境等措施，不断增强医保经办服务能力。一是加强经办机构标准化建设。按照国家和省关于医保经办服务标准化的要求，对全市个医保经办窗口进行了规范化改造，统一服务标识、办事流程、岗位职责和服务用语，打造“一站式”服务平台。改造后，经办窗口平均办理时间缩短至分钟/件，群众排队等待时间减少*%。二是加大人员培训力度。建立健全医保经办人员常态化培训机制，每年组织开展业务培训次以上，培训内容包括政策法规、业务流程、系统操作等。今年以来，已培训经办人员人次，培训覆盖率达到*%，人员业务熟练度提升*%。三是完善服务评价机制。引入第三方评估机构，对医保经办服务进行定期评价，评价结果与窗口和个人绩效考核挂钩。同时，在经办窗口设置意见箱、评价器，接受群众实时评价。今年上半年，群众对经办服务的满意率达到*%，较去年同期提高*个百分点。

（四）医保监管服务水平显著提高

加强医保监管是保障医保基金安全、维护医保市场秩序的重要手段。我市创新监管方式，加大监管力度，不断提高医保监管服务水平。一是运用大数据技术进行智能监管。依托全省统一的医保信息平台，建立医保基金智能监管系统，对定点医疗机构、定点零售药店的诊疗行为、药品销售等进行实时监控，及时发现和处理违规行为。今年以来，通过智能监管系统发现违规线索条，查处违规医疗机构家、违规零售药店家，追回医保基金万元。二是加强日常巡查和专项检查。组织开展医保基金专项检查行动次，重点检查定点医疗机构过度诊疗、分解收费、套取医保基金等行为。在次专项检查中，共检查定点医疗机构家，发现违规问题个，处理违规人员名，有效规范了医疗服务行为。三是畅通举报投诉渠道。公布医保基金举报投诉电话和邮箱，建立举报奖励制度，鼓励群众参与医保监管。今年以来，共收到群众举报投诉件，核实处理件，追回医保基金万元，发放举报奖励*万元。

三、清醒认识当前医保服务优化升级面临的问题与挑战

虽然我市医保服务优化升级工作取得了一定成效，但我们也要清醒地认识到，当前工作中还存在一些问题和不足，与国家和省的要求、与群众的期盼相比还有一定差距，需要我们高度重视并认真加以解决。

（一）医保服务区域发展不平衡问题突出

由于各县（市、区）经济社会发展水平不同，医保服务资源配置存在较大差异，导致医保服务优化升级工作推进不平衡。从医保关系转移服务来看，区、县等经济较发达地区，由于信息化建设水平高、经办能力强，医保关系转移“零跑腿、即时办、秒到账”的实现率达到%，而县、县等经济欠发达地区，由于系统对接不畅、人员操作不熟练等原因，实现率仅为%，差距明显。从异地就医直接结算来看，市辖区内的定点医疗机构直接结算率达到%，而部分偏远乡镇卫生院直接结算率不足*%，群众异地就医仍存在诸多不便。从人员配备来看，区医保经办机构平均每万人配备工作人员名，而县仅为名，人员不足导致服务效率低下，难以满足群众需求。

（二）医保信息系统运行存在短板

医保信息系统是支撑医保服务优化升级的技术保障，但目前我市医保信息系统运行还存在一些短板。一是系统稳定性有待提高。由于全省统一的医保信息平台上线时间不长，系统还在不断完善中，偶尔会出现卡顿、数据错误等问题。据统计，今年以来，系统出现故障次，影响了人次的医保业务办理，其中医保关系转移业务受影响人次，报销业务受影响人次。二是数据共享存在壁垒。医保信息系统与民政、税务、人社等部门的信息系统之间数据共享不够充分，导致在办理医保业务时，需要群众提供相关部门的证明材料。例如，在办理低保对象医保参保资助时，由于医保系统与民政部门低保信息系统未能实 ……（未完，全文共9061字，当前仅显示3037字，请阅读下面提示信息。收藏《在全市医保服务优化升级推进会议上的讲话》）