在全市医保经办能力提升工作推进会议上的讲话

目录/提纲：……
一、深刻领会医保经办能力提升的重要价值与现实需求
二、全面剖析当前医保经办工作存在的突出问题与短板
（一）经办队伍建设滞后，人员素质参差不齐
（二）经办服务流程繁琐，群众办事不够便捷
（三）医保基金监管乏力，基金安全存在隐患
三、扎实推进医保经办能力提升的具体举措与工作任务
（一）加强经办队伍建设，提升人员综合素质
（二）优化经办服务流程，提高服务便捷程度
（三）强化医保基金监管，确保基金安全运行
四、健全医保经办能力提升的保障机制与工作要求
（一）加强组织领导，明确工作责任
（二）加大经费投入，强化保障措施
（三）加强宣传引导，营造良好氛围
（四）加强督导检查，确保工作实效
……
在全市医保经办能力提升工作推进会议上的讲话

同志们：

今天，我们在这里召开全市医保经办能力提升工作推进会议，主要任务是深入贯彻落实党的二十届三中全会精神，全面提升全市医保经办机构的服务水平与工作效能，切实规范医保基金管理，减轻群众就医负担，增进民生福祉，参加今天的会议有市医保局党组书记、局长***，市医保局党组成员、副局长***，各县（区）医保局局长，市医保中心全体工作人员以及各县（区）医保经办机构业务骨干等，共计260余人，刚才，市医保中心、*县医保局、*区医保局、*县医保经办中心作了汇报发言，讲的都很好，我都同意，大家一定要落实好，下面，结合工作实际，我再讲几点意见。

一、深刻领会医保经办能力提升的重要价值与现实需求

医保经办工作是连接医保政策与群众利益的重要桥梁，其能力强弱直接关系到医保政策的落地效果，关系到群众的获得感与幸福感，更关系到社会的和谐稳定。“三分政策、七分经办”这句业内共识，深刻揭示了医保经办工作在整个医保体系中的关键地位。近年来，我市医保事业取得了显著成效，但随着经济社会的快速发展和群众对医疗保障需求的日益多元化，医保经办工作面临着诸多新挑战、新任务，提升经办能力已成为当前一项十分紧迫的工作。

从参保覆盖情况来看，截至2024年底，全市基本医疗保险参保人数达到486.3万人，较2023年增长3.2%，参保率稳定在98.7%，高于全国平均水平1.2个百分点。其中，职工医保参保78.5万人，城乡居民医保参保407.8万人，基金总收入达126.8亿元，总支出108.5亿元，累计结余216.3亿元，基金运行总体平稳。但在经办服务过程中，仍存在诸多问题。例如，在县镇，一位参保群众因异地就医报销流程繁琐，往返奔波3次，耗
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费用时，误将不符合报销条件的1.2万元费用纳入报销范围，导致医保基金流失，后期追回资金花费了大量时间和精力。

三是年龄结构不合理。全市医保经办人员中，45岁以上的占比达53%，30岁以下的仅占17%，队伍年龄结构老化，缺乏年轻活力。老年工作人员虽然经验丰富，但对新知识、新技能的接受能力较差，难以适应信息化、智能化的经办工作要求。例如，在医保电子凭证推广应用工作中，*县医保局45岁以上的经办人员中，有60%表示操作困难，影响了电子凭证的推广进度。而年轻工作人员虽然学习能力强，但缺乏实际工作经验，在处理复杂业务时往往力不从心。

四是培训机制不够完善。虽然我市每年都会组织医保经办业务培训，但培训内容缺乏针对性和实用性，培训方式单一，大多采用集中授课的形式，缺乏互动交流和实践操作环节。2024年，全市组织医保经办业务培训6次，培训时长累计仅12天，平均每位经办人员每年接受培训的时间不足3天。培训内容主要集中在政策理论方面，对实际操作技能、案例分析等方面的培训较少。例如，在异地就医直接结算业务培训中，仅对政策进行了讲解，没有安排实际操作演练，导致培训结束后，仍有40%的经办人员不能熟练办理相关业务。

（二）经办服务流程繁琐，群众办事不够便捷

医保经办服务流程是否便捷高效，直接关系到群众的就医体验和对医保工作的满意度。当前，我市医保经办服务流程存在诸多问题，给群众办事带来了诸多不便。

一是办事环节过多。以医保参保登记为例，目前需要经过申请人提交材料、经办人员初审、科室负责人审核、分管领导审批、信息录入系统等5个环节，整个流程下来平均需要7个工作日。而周边*市仅需要3个环节，3个工作日即可完成。在医保报销方面，更是需要经过提交材料、初审、复审、终审、资金拨付等6个环节，平均需要15个工作日，比全省平均水平多5个工作日。过多的办事环节不仅延长了办理时间，也增加了群众的办事成本。例如，县镇的一位参保群众，为了办理医保报销，先后往返县医保局3次，花费了大量的时间和交通费用，群众对此意见很大。

二是材料要求过多过滥。在办理医保业务时，经办机构要求群众提供的材料过多，且存在重复提供的情况。例如，办理异地就医备案时，需要提供身份证复印件、社保卡复印件、异地居住证明、医院诊断证明等5种材料；而办理医保关系转移时，需要提供身份证复印件、社保卡复印件、原参保地参保凭证、现参保地接收函等6种材料。其中，身份证复印件、社保卡复印件在办理不同业务时多次要求提供，给群众带来了不必要的麻烦。据统计，我市医保经办业务平均需要群众提供5.2种材料，比全国平均水平多1.8种。在对*区100名办理过医保业务的群众调查中，有78%的群众认为需要提供的材料过多，65%的群众表示曾因材料不全而跑过冤枉路。

三是线上服务渠道不畅。虽然我市已开通了医保网上服务平台和手机APP，但功能不够完善，仅能办理参保查询、缴费记录查询等简单业务，像参保登记、报销申请、异地就医备案等高频业务仍需到现场办理。2024年，全市线上办理医保业务量仅占总业务量的28%，远低于全省平均水平的45%和全国平均水平的52%。在县，由于医保网上服务平台经常出现故障，导致线上业务办理成功率仅为65%，群众对此怨声载道。此外，基层医保经办点的自助服务设备配备不足，全市仅30%的镇医保经办点配备了自助服务终端，且设备老化、功能单一，无法满足群众自助办理业务的需求。

四是部门间信息共享不畅。医保经办工作涉及人社、民政、卫健、公安等多个部门，但由于各部门信息系统不互通、数据标准不统一，导致信息共享困难，群众在办理医保业务时需要在多个部门之间来回奔波。例如，办理低保人员医保参保资助业务时，医保部门需要民政部门提供的低保人员名单，但由于信息共享不畅，医保部门无法及时获取最新的低保人员信息，导致部分低保人员未能及时享受参保资助政策。据统计，2024年，因部门间信息共享不畅导致的医保业务办理延误事件达120起，涉及群众1500余人。

（三）医保基金监管乏力，基金安全存在隐患

医保基金是群众的“救命钱”，其安全运行直接关系到群众的切身利益和医保制度的可持续发展。但当前，我市医保基金监管工作存在诸多薄弱环节，给基金安全带来了严重隐患。

一是监管手段落后。目前，我市医保基金监管主要依靠人工审核、现场检查等传统方式，信息化、智能化监管手段应用不足。全市尚未建立统一的医保智能监控系统，对定点医疗机构、定点零售药店的实时监控覆盖率仅为35%，远低于全省平均水平的60%。在对定点医疗机构的费用审核中，仍采用人工逐单审核的方式，效率低下且容易出现疏漏。2024年，通过人工审核发现的违规使用医保基金案件仅45起，占实际违规案件的比例不足30%。例如，*区一家定点医疗机构通过虚开检查项目、伪造病历等方式，违规套取医保基金85万元，由于监管手段落后，该行为持续了1年多才被发现，造成了严重的基金损失。

二是监管范围不全面。当前，我市医保基金监管主要集中在定点医疗机构的住院费用上，对门诊费用、药店购药、异地就医等方面的监管相对薄弱。2024年，全市查处的医保基金违规案件中，涉及住院费用的占比达75%，而涉及门诊费用和药店购药的仅占25%。在对定点零售药店的监管中，由于缺乏有效的监管手段，部分药店通过串换药品、虚构销售记录等方式违规刷取医保基金的现象较为突出。例如，*县一家定点零售药店，将化妆品、日用品等非医保药品串换成医保药品销售，违规刷取医保基金32万元，直到群众举报后才被查处。

三是违规行为处罚偏轻。对违规使用医保基金的行为，处罚力度不够，难以形成有效震慑。2024年，全市查处的医保基金违规案件150起，追回违规资金320万元，但仅对25起案件的责任单位和责任人进行了罚款处罚，罚款金额总计58万元，对5起案件的责任人进行了行政处分，没有一起案件移交司法机关处理。由于处罚偏轻，部分定点医药机构和个人对违规行为抱有侥幸心理，屡查屡犯。例如，*县一家定点医疗机构在2023年因过度治疗被查处后，2024年又因虚记费用再次被查处，反映出当前的处罚力度 ……（未完，全文共10243字，当前仅显示3284字，请阅读下面提示信息。收藏《在全市医保经办能力提升工作推进会议上的讲话》）