在全市医保基金安全监管工作会议上的讲话

目录/提纲：……
一、深刻认识医保基金安全监管的极端重要性，切实增强工作责任感与紧迫感
（一）充分认清医保基金的特殊属性，筑牢思想上的“防护墙”
（二）准确把握当前医保基金监管的严峻形势，敲响行动上的“警钟”
（三）全面理解做好医保基金监管工作的现实意义，激发工作上的“动力”
二、全面强化医保基金安全监管的各项举措，着力构建全方位多层次的监管体系
（一）持续完善智能监管平台建设，提升监管的科技化与智能化水平
（二）加强对定点医药机构的日常监管，规范医疗服务与药品销售行为
（三）严厉打击各类欺诈骗保行为，形成高压态势与强大震慑
三、切实强化医保基金安全监管的保障措施，确保各项工作任务落到实处
（一）加强组织领导，压实各方工作责任
（二）完善政策制度，为监管工作提供坚实依据
（三）加强队伍建设，提升监管能力与专业水平
（四）加大宣传引导力度，营造全社会共同参与的良好氛围
四、聚焦医保基金监管工作中的突出问题，采取有效措施加以解决
（一）着力解决监管力量不足与监管任务繁重之间的矛盾
（二）有效破解欺诈骗保行为隐蔽性强与监管手段滞后之间的难题
（三）切实解决部分定点医药机构自律意识不强与违规行为频发的问题
（四）着力解决参保人员医保意识淡薄与违规使用医保基金的问题
五、持续巩固医保基金安全监管工作成效，不断提升医保基金管理水平
（一）建立健全长效监管机制，实现监管工作常……
在全市医保基金安全监管工作会议上的讲话

同志们：

今天，我们在这里召开全市医保基金安全监管工作会议，主要任务是深入贯彻落实国家和省关于医保基金监管工作的各项决策部署，总结近年来我市医保基金安全监管工作的成效与不足，分析当前面临的严峻形势与挑战，安排部署下一阶段重点工作任务，进一步凝聚共识、强化举措，全力守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。参加今天的会议有市医保局全体班子成员及各科室负责人、各县（市、区）医保局主要负责人、全市各定点医疗机构主要负责人、各定点零售药店代表、市财政局、市卫健委、市市场监管局等相关部门分管负责人。刚才，市医保局、*县医保局、市第一中医医院、区街道社区卫生服务中心作了汇报发言，讲的都很好，既总结了经验做法，又分析了问题短板，还提出了下一步打算，我都同意，大家一定要结合各自实际，认真抓好落实。下面，结合工作实际，我再讲几点意见。

一、深刻认识医保基金安全监管的极端重要性，切实增强工作责任感与紧迫感

医保基金作为人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全稳定运行直接关系到全市近*万参保群众的切身利益，关系到医疗保障制度的可持续发展，关系到社会公平正义与和谐稳定。近年来，我市始终把医保基金安全监管摆在突出位置，通过一系列扎实有效的举措，取得了一定成效，但同时也必须清醒地看到，当前医保基金监管工作面临的形势依然严峻复杂，丝毫不能掉以轻心。

（一）充分认清医保基金的特殊属性，筑牢思想上的“防护墙”

医保基金是由参保人员共同缴纳、政府补贴形成的公共资金，每一分钱都承载着人民群众对健康保障的殷切期盼。据统计，2022年，我市医保基金总收入达亿元，其中城乡居民医保基金收入亿元，职工医保基金收入亿元；基金总支出亿元，城乡居民医保基金支出亿元，职工医保基金支出亿元，累计结余亿元。这些数字的背后，是全市万城乡居民和万职工的健康保障底线。从县的情况来看，2022年该县医保基金支出亿元，其中用于住院报销亿元，门诊特殊病种报销亿元，普通门诊报销亿元，切实解决了万名参保群众的就医负担。区街道一位参保居民某（此处按要求隐去真实姓名），因患尿毒症需要长期透析治疗，2022年通过医保基金报销医疗费用万元，个人仅支付万元，有效减轻了家庭的经济压力。如果医保基金出现安全问题，不仅会导致基金流失，更会让这些急需帮助的群众失去保障，严重影响党和政府在人民群众心中的形象。因此，我们必须从保障人民群众根本利益、维护_大局的高度，充分认识医保基金安全的极端重要性，坚决守住基金安全的
……（新文秘网http://www.wm114.cn省略1680字，正式会员可完整阅读）……　
现家定点医疗机构存在过度治疗嫌疑，经核查确认违规金额万元，全部予以追回。同时，要加强对大数据的分析应用，通过对参保人员的就医频次、医疗费用、药品使用等数据进行分析，建立参保人员健康档案和就医行为模型，对异常就医行为进行精准识别。区通过大数据分析，发现名参保人员存在短期内多次在不同医疗机构就诊、开具大量同类药品的异常行为，经调查确认其中人存在倒卖药品骗取医保基金的行为，追回基金万元，并依法进行了处理。

三是推广应用人脸识别等身份认证技术。要在定点医疗机构和定点零售药店全面推广人脸识别技术，实现参保人员就医、购药时的身份精准核验，有效防范冒名就医、冒名购药等骗保行为。市第一中医医院推广门诊就医人脸识别后，2022年成功阻止了起冒名就医行为，涉及基金万元。下一步，要在全市所有定点医疗机构和定点零售药店实现人脸识别全覆盖，2023年底前完成*%的覆盖率，2024年6月底前全部完成。县已经率先实现了县域内所有定点医疗机构和零售药店人脸识别全覆盖，2023年第一季度就阻止了起冒名骗保行为，效果显著。

（二）加强对定点医药机构的日常监管，规范医疗服务与药品销售行为

一是严格定点医药机构的准入与退出管理。要完善定点医药机构的准入标准，加强对申请机构的资质审核、服务能力评估等，确保纳入医保定点的机构具备良好的服务质量和诚信记录。2022年，我市共新增定点医疗机构家、定点零售药店家，同时取消了家不符合要求的定点医疗机构和家定点零售药店的资格。要建立健全定点医药机构的退出机制，对存在严重违规行为、拒不整改或整改不到位的，坚决予以取消定点资格，并向社会公开，形成有效震慑。区某定点零售药店因多次串换药品、刷医保卡购买日用品，被取消定点资格，并被处以万元罚款，在全市范围内起到了很好的警示作用。

二是加大对定点医药机构的检查力度与频次。要采取日常检查与专项检查相结合、现场检查与非现场检查相结合的方式，加大对定点医药机构的监管力度。市医保局要组织开展“双随机、一公开”检查，每年对定点医疗机构的检查覆盖率不低于*%，对定点零售药店的检查覆盖率不低于*%。2022年，全市共开展专项检查次，检查定点医疗机构家、定点零售药店家，发现违规机构家，追回基金万元。要重点检查定点医疗机构的诊疗行为是否规范、医疗费用是否合理、药品和耗材的采购与使用是否合规等；重点检查定点零售药店的药品质量是否合格、是否存在串换药品、刷医保卡购买非药品等行为。县在专项检查中发现，某定点医疗机构存在超标准收费行为，涉及个病种，违规金额万元，全部予以追回，并对该机构进行了约谈，责令限期整改。

三是建立定点医药机构的信用评价体系。要根据定点医药机构的服务质量、诚信记录、违规情况等，建立信用评价指标体系，对其进行信用等级评定，并将评定结果与医保支付、定点资格等挂钩。信用等级高的机构，可以适当提高医保支付比例、减少检查频次；信用等级低的机构，要降低医保支付比例、增加检查频次，情节严重的取消定点资格。2022年，我市对家定点医疗机构和家定点零售药店进行了信用评价，其中家医疗机构和家药店被评为A级，家医疗机构和家药店被评为D级，对D级机构采取了相应的惩戒措施。区通过信用评价体系，有效促进了定点医药机构的自律意识，2022年该区定点医药机构的违规率较2021年下降了%。

（三）严厉打击各类欺诈骗保行为，形成高压态势与强大震慑

一是开展专项整治行动，聚焦重点领域与关键环节。要针对当前欺诈骗保行为的高发领域和突出问题，定期组织开展专项整治行动，集中力量进行打击。2022年，我市开展了“打击欺诈骗保专项整治行动”，重点整治定点医疗机构虚构医疗服务、过度医疗、违规收费等行为，以及定点零售药店串换药品、刷医保卡购买非药品等行为，共查处违规案件起，追回基金亿元。下一步，要继续聚焦重点，针对血液透析、肿瘤放化疗、精神疾病治疗等高额医疗费用领域，以及异地就医、门诊特殊病种等关键环节，开展专项整治，确保整治取得实效。县在血液透析领域专项整治中，发现家医疗机构存在虚增透析次数、虚报费用等行为，涉及违规金额*万元，全部予以追回，并对相关责任人进行了严肃处理。

二是加大对欺诈骗保行为的处罚力度，提高违法成本。要严格按照《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，对欺诈骗保行为进行严厉处罚，不仅要追回骗取的医保基金，还要依法处以罚款；对情节严重的，要移送司法机关追究刑事责任，让违法者付出沉重代价。2022年，我市对起情节严重的欺诈骗保案件进行了刑事立案，名责任人被依法判刑。区某定点医疗机构通过伪造病历、虚开药品等方式骗取医保基金万元，相关责任人被判处有期徒刑年，并处罚金万元，该机构被吊销营业执照和定点医疗机构资格。通过严厉处罚，有效震慑了潜在的违法者，2023年第一季度，全市欺诈骗保案件数量较去年同期下降了*%。

三是畅通举报投诉渠道，鼓励社会各界参与监督。要建立健全举报投诉奖励制度，公布举报电话、邮箱等联系方式，方便群众举报欺诈骗保行为。对举报属实的，要按照规定给予举报人奖励，激发群众参与监督的积极性。2022年，我市共收到群众举报线索条，经核查确认属实的条，追回基金万元，发放举报奖励万元。县通过群众举报，查处了一起定点零售药店串换药品骗取医保基金的案件，追回基金万元，对举报人给予了*元奖励。同时，要加强对举报人的保护，严格b_m举报人信息，防止打击报复。

三、切实强化医保基金安全监管的保障措施，确保各项工作任务落到实处

做好医保基金安全监管工作，需要强有力的保障措施作为支撑，要从组织领导、政策支持、队伍建设、宣传引导等多个方面入手，为医保基金安全监管工作提供坚实的保障，确保各项工作任务能够不折不扣地落到实处。

（一）加强组织领导，压实各方工作责任

一是健全完善工作领导小组。要成立由市政府分管领导任组长，市医保局、市卫健委、市市场监管局、市财政局等部门负责人为成员的医保基金安全监管工作领导小组，负责统筹协调全市医保基金安全监管工作，研究解决工作中遇到的重大问题。领导小组要定期召开会议，每季度至少召开一次全体会议，听取工作汇报，部署下一步工作。2022年，领导小组共召开会议次，研究解决了智能监管平台建设、专项整治行动开展等个重大问题，推动了工作的顺利开展。各县（市、区）也要参照成立相应的工作领导小组，形成“市级统筹、县级落实”的工作格局。

二是明确部门职责分工。各相关部门要按照职责分工，密切配合、协同作战，形成监管合力。市医保局要牵头负责医保基金安全监管的具体工作，做好基金的筹集、支付、监管等工作；市卫健委要加强对医疗机构的行业管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量；市市场监管局要加强对定点零售药店的监管，规范药品经营行为，打击销售假冒伪劣药品等违法行为；市财政局要保障医保基金的财政补助资金及时足额到位，加强对基金使用的监督管理。2022年，各部门密切配合，联合开展检查次，查处违规案件起，取得了良好的监管效果。要建立健全部门间的信息共享、线索移送、联合执法等工作机制，确保监管工作无缝对接。

三是落实地方政府主体责任。各县（市、区）政府要切实履行医保基金安全监管的主体责任，将医保基金安全监管工作纳入政府重要议事日程，定期研究部署，加强督促检查。要建立健全责任追究制度，对工作不力、监管缺失导致医保基金大量流失的，要严肃追究相关领导和责任人的责任。2022年，对县因监管不力导致医保基金流失万元的情况，对该县政府分管领导进行了约谈，并责令限期整改。各县（市、区）政府要将医保基金安全监管工作纳入绩效考核体系，加大考核权重，对考核优秀的给予表彰奖励，对考核不合格的进行问责。

（二）完善政策制度，为监管工作提供坚实依据

一是健全医保基金监管相关法规制度。要结合我市实际，制定完善医保基金监管的地方性法规和规章制度，明确监管主体、监管内容、监管方式、处罚标准等，使监管工作有法可依、有章可循。2022年，我市出台了《*市医保基金监管办法》《市定点医药机构服务协议管理办法》等项规章制度，进一步规范了医保基金监管工作。下一步，要根据国家和省的最新政策要求，结合我市实际情况，及时修订完善相关制度，堵塞制度漏洞。要加强对制度执行情况的监督检查，确保制度得到有效落实。

二是优化医保支付方式，引导规范医疗服务行为。要推进医保支付方式改革，实行按疾病诊断相关分组付费（DRG）或按病种分值付费（DIP）等多元复合式医保支付方式，引导医疗机构合理控制医疗费用，规范医疗服务行为。2022年，我市在家定点医疗机构开展了DRG付费试点，试点医疗机构的次均住院费用较试点前下降了%，住院天数平均缩短了天，取得了明显成效。下一步，要在全市所有二级及以上定点医疗机构全面推行DRG或DIP付费方式，2023年底前实现覆盖 ……（未完，全文共14714字，当前仅显示4717字，请阅读下面提示信息。收藏《在全市医保基金安全监管工作会议上的讲话》）