全市医疗保障工作情况汇报

目录/提纲：……
一、全市医保工作情况
（一）健全多层次医疗保障体系，提高多元保障水平
一是推进全民参保，做大基金“盘子”
二是提升待遇水平，减轻群众负担
三是强化兜底帮扶，守牢防止返贫底线
四是发展补充商业保险，满足多样化需求
（二）严查重处欺诈骗保，坚决守好老百姓“看病钱”
一是明确监管思路
二是扎实开展整治
三是完善综合监管长效机制
（三）深耕集采惠民，释放改革红利
一是立体宣传，凝聚共识
二是精细管理，保障质量
三是严格标准，扩面惠民
（四）坚持创新驱动，优化医保经办服务
一是推行“6+N”医保网格化服务模式
二是打造“小高讲医保”宣传品牌
三是创新“通办、快办、联办”服务模式
四是创新“医保专员”制度
二、当前存在的主要问题
（一）基本医保扩面资源下滑，征收压力持续加大
（二）医保政策群众知晓率有待进一步提高
（三）医保基金监管仍存在薄弱环节
三、下一步打算
（一）大力推动基本医保扩面提标
（二）全面加强医保政策宣传
（三）深化基金监管整治成果
……
全市医疗保障工作情况汇报

主任、各位副主任，各位委员，各位代表：
医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。市政府在市委坚强领导和市人大常委会监督支持下，把医疗保障作为重大民生工程，健全医保体系，强化基金监管，优化医保服务，持续推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，有效解决了人民群众看病就医急难愁盼问题，增强了人民群众的医保获得感、幸福感和安全感。
市医保局创新推出“4+N”医保网格化服务模式、“四位一体”医保基金综合监管方式、药品“三六”集采模式、“小孙讲医保”宣传节目等创新做法，走在了忻州乃至全省前列。先后承办了忻州市医保系统提升群众满意度现场会、忻州市药品医用耗材集采工作现场会、忻州市医保政务公开工作现场会。先后获评国家级“**型机关”“山西省医疗保障工作先进集体”、全省医保“市域通办”先进单位等荣誉称号。《**五举措推进_建与业务深度融合发展》《**医保局高质高效推动问题破解》《医保局强化数据赋能实现医疗救助“尽快优”》等30余篇经验文章被国家医保局和省医保局采用。
在全市**综合绩效考核中，连续三年位居B组部门前两名。今年3月份，高质量迎接省医保局“
……（新文秘网http://www.wm114.cn省略803字，正式会员可完整阅读）……　
付**人次**万元。
（二）严查重处欺诈骗保，坚决守好老百姓“看病钱”
把加强医保基金监管，守好用好基金，作为一项重中之重的工作，严查重处，久久为功，切实净化了基金使用秩序，维护了基金安全。
一是明确监管思路。立足医保基金使用和监管现状，科学妥善处理维护基金安全与助推医药机构发展之间的关系，按照集中整治严打欺诈骗保、健全机制治标治本、改进方式提升效能“三步走”的治理思路，创新严查重处、日常监管、教育培训“三位一体”综合监管体系及“负面”清单、医保基金使用自律“联盟”、社会监督员、驻院指导室等监管模式，初步构建了“不敢、不能、不想”欺诈骗保的格局。
二是扎实开展整治。去年以来，按照中央部署，聚焦民营医院、精神科医院等医保基金管理问题多发高发“重灾区”，倒卖回流药、诱导虚假住院等重点行为，以及骨科高值耗材、肿瘤检查检验等重点领域，高位推动、高标查摆、高效查办，深入开展医保基金管理突出问题专项整治，规范了基金使用行为，守护了基金安全，减轻了群众负担。2025年，追回医保基金**万元，罚款 **万元。今年，截至目前全市医药机构主动退回违规使用的医保基金**万元，医保局追回基金**万元，行政处罚罚款**万元，市医保局向市纪委监委移送线索**条，向**集团纪委移送线索**条，对**名责任人员落实“驾照式”记分制度，暂停医保支付资格***人，通过“处罚到个人”，显著加大了打击力度，强化了打击震慑。
三是完善综合监管长效机制。坚持全程治理，严把定点“入口关”，规范过程管理，堵塞经办漏洞。强化部门联合，健全信息互通、线索互移及行刑衔接、行纪衔接机制，打造监管合力，推进共治共管。突出监管为民，围绕群众诉求强监管，严整治，办实事。医保局联合税务部门共同开展医保欠费清缴行动，今年已有**家单位为**人补缴**万元；牵头解决**集团欠缴问题，保障**名职工权益，已为**人办理医保退休。
（三）深耕集采惠民，释放改革红利
紧扣群众用药需求，及时全面落实国家集采政策，实现好药不贵，购药便捷。截至目前，累计执行集采药品**个品种、医用耗材**类，采购总额**亿元，节约资金**亿元，减轻群众就医负担**亿元，节省医保基金**亿元。同时，为医疗机构兑现结余留用激励资金**万元。
一是立体宣传，凝聚共识。构建全方位、立体式集采政策宣传格局，先后举办10场集采专题新闻发布会，制作6期集采专题“小孙讲医保”节目，打造主题公园和宣传长廊，开展集采政策进机关、进社区、进乡村、进企业、进医院、进药店“六进”活动，营造了良好氛围。
二是精细管理，保障质量。创新形成“四六”集采模式，持续提升集采规范化水平。建立“日监测、月提醒、季通报、年考核”全流程管理机制，实时跟踪集采药品采购、供应、使用情况，提升了集采执行质效。截至目前，共制发提醒函**期、通报**期，约谈相关负责人**人次。
三是严格标准，扩面惠民。实施“集采药品全覆盖”医保惠民行动，将集采药品配备从公立医院延伸至定点零售药店、村卫生室、社区卫生服务站及民营医疗机构，推行“七统一”管理标准，确保了群众在家门口就能买到质优价廉的集采药品。目前已打造“惠民店”**家，累计销售集采药品**万盒，销售额**万元，为群众节省**万元。
（四）坚持创新驱动，优化医保经办服务
围绕便捷、高效、暖心目标，深化医保领域“放管服”改革，优化服务流程，提升服务质效，群众办理医保事项更简单、更快捷、更优质、更节省。2025年度忻州满意度测评中，医保报销服务满意度**%以上，位居忻州县市区前列。2026年以来医保局办理热线工单**件，满意率**%。
一是推行“6+N”医保网格化服务模式。针对经办服务力量薄弱，老百姓医保需求不能高效精准满足的问题，激活并充分发挥村居社区卫生室作用，搭建医保服务站点协同联动的“6+N”网格化服务模式。依托乡村医生培训打造了**名“医保小管家”，为群众量身提供“管家式”医保服务，打通了医保服务“最后一米”。
二是打造“小高讲医保”宣传品牌。医保局创新推出场景体验式视频宣传节目——“小高讲医保”，采取“场景+体验+解读”的方式，宣传医保惠民好政策，传递为民好_，推出了一批“沾泥土”“贴地气 ……（未完，全文共4282字，当前仅显示2256字，请阅读下面提示信息。收藏《全市医疗保障工作情况汇报》）