在全市医疗保障工作推进会议上的讲话

目录/提纲：……
一、肯定成绩，总结经验，深刻认识我市医保工作取得的显著成效
（一）医保服务便利化水平持续提升，群众办事更加便捷高效
（二）待遇保障水平稳步提高，群众医疗负担不断减轻
（三）参保筹资结构不断优化，医保基金运行更加稳健
（四）基金监管力度不断加大，基金安全得到有效保障
二、正视问题，找准差距，清醒认识我市医保工作面临的挑战与不足
（一）医保服务标准化规范化建设仍有短板，服务质量有待进一步提高
（二）待遇保障精准度有待提升，部分_保障仍需加强
（三）基金监管难度不断加大，长效监管机制有待完善
三、明确任务，狠抓落实，全力推动我市医保工作再上新台阶
（一）持续推进医保服务标准化规范化便利化，全面提升服务质量
（二）提高待遇保障精准度，切实增强群众获得感
（三）加强医保基金监管，确保基金安全可持续
（四）优化医保参保筹资政策，夯实医保制度基础
四、加强领导，压实责任，确保各项工作任务落到实处
（一）加强组织领导，形成工作合力
（二）加强队伍建设，提高业务能力
（三）加强宣传引导，营造良好氛围
（四）加强督促检查，确保工作实效
……
在全市医疗保障工作推进会议上的讲话

同志们：

今天，我们在这里召开全市医疗保障工作推进会议，主要任务是深入贯彻党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，全面落实国家医保局和省医保局“湘医保・心服务”惠民提效行动等相关工作要求，总结我市今年以来医疗保障工作的进展与成效，分析当前面临的形势与挑战，部署下一阶段的重点工作任务，推动全市医保工作从“能办”向“好办、智办、快办”转变，让医保惠民政策真正落到实处，切实增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。参加今天的会议有市医保局领导班子成员、各科室负责人，各县（市、区）医保局主要负责人及相关业务骨干，全市各定点医院、定点药店负责人代表等。刚才，*县医保局、*区医保局、*街道社区卫生服务中心、*连锁药店分别作了汇报发言，他们从不同角度介绍了在推进医保服务标准化、落实惠民政策、优化服务流程等方面的做法和经验，讲的都很实在、很具体，也很有借鉴意义，我都同意，大家一定要结合各自实际，认真学习借鉴，抓好贯彻落实。下面，结合工作实际，我再讲几点意见。

一、肯定成绩，总结经验，深刻认识我市医保工作取得的显著成效

今年以来，全市医保系统坚持以人民为中心的发展思想，积极响应省医保局“湘医保・心服务”惠民提效行动部署，聚焦群众“办事跑腿多、材料反复交”等突出问题，全面推进医保服务标准化、规范化、便利化建设，通过简化服务流程、深化待遇保障、优化参保筹资、强化基金监管等一系列举措，取得了阶段性成效，为全市经济社会发展提供了坚实的医保支撑。

（一）医保服务便利化水平持续提升，群众办事更加便捷高效

我们始终把提升服务便利度作为医保工作的重要突破口，从群众最关心、最直接、最现实的问题入手，不断创新服务模式，简化办事流程，让群众少跑腿、好办事。

一是线上服务覆盖面不断扩大，“刷脸办”等智能服务深受好评。自今年3月推行门诊慢特病待遇延期线上办理以来，我们针对糖尿病、高血压等31个门诊慢特病种，创新打造了“智能提醒+线上办理+机构代办”服务体
……（新文秘网http://www.wm114.cn省略1379字，正式会员可完整阅读）……　
0种常用药品纳入报销范围，其中包括一些治疗癌症、慢性病的高价药品，让群众能够用上更多救命药、放心药。以治疗肺癌的某款靶向药为例，之前未纳入医保报销范围，患者每月需要自费1.2万元购买，给家庭带来了沉重的经济负担，而现在该药品纳入医保后，按照三级医院70%的报销比例，患者每月只需支付3600元，极大地减轻了负担。

二是大病保险保障能力不断增强，有效防范因病致贫返贫。我们进一步完善了大病保险政策，提高了大病保险的报销比例和年度最高支付限额。大病保险起付线由去年的1.5万元降至1.2万元，政策范围内报销比例由60%提高至65%，年度最高支付限额由30万元提高至40万元。同时，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难_，大病保险起付线再降低50%，报销比例提高5个百分点，取消年度最高支付限额。今年上半年，全市共有12000余名参保人员享受了大病保险待遇，报销金额达2.8亿元，其中困难_3200余人，报销金额1.1亿元。*县的王女士就是其中之一，她被诊断出患有尿毒症，前期治疗已经花费了大量费用，家庭陷入困境，在大病保险政策的保障下，她后续的治疗费用通过大病保险报销了大部分，让她能够继续接受治疗，家庭也避免了因病致贫。

三是医疗救助政策精准实施，兜底保障作用充分发挥。我们精准识别救助对象，细化救助措施，确保医疗救助资金用在刀刃上。今年以来，全市共资助困难群众参保23.5万人，资助金额达4600余万元，确保困难群众应保尽保。同时，对符合条件的困难群众在经基本医疗保险、大病保险报销后，个人自付费用仍有困难的，给予医疗救助。上半年，全市共实施医疗救助8.7万人次，救助金额1.5亿元，其中直接救助5.2万人次，救助金额9800万元，转介救助3.5万人次，帮助他们申请其他社会救助。*区的张奶奶是特困供养人员，今年因突发脑溢血住院治疗，总费用达15万元，经基本医疗保险报销9万元，大病保险报销3.5万元后，个人自付2.5万元，通过医疗救助，她获得了2.3万元的救助金，个人仅支付了2000元，切实减轻了她的医疗负担。

（三）参保筹资结构不断优化，医保基金运行更加稳健

我们坚持应保尽保的原则，不断扩大参保覆盖面，优化筹资结构，确保医保基金有稳定的收入来源，为医保制度可持续运行提供坚实保障。

一是参保覆盖面持续扩大，应保尽保目标基本实现。通过加强宣传引导、优化参保服务、落实参保资助政策等措施，我们不断提高参保率。截至今年6月底，全市基本医疗保险参保人数达425.3万人，参保率稳定在98%以上，其中职工医保参保人数89.6万人，居民医保参保人数335.7万人。与去年同期相比，参保人数增加了5.2万人，参保率提高了0.5个百分点。在扩面工作中，我们重点关注灵活就业人员、新业态从业人员等_，通过简化参保流程、提供线上参保服务等方式，吸引他们参保。今年上半年，全市新增灵活就业人员参保1.2万人，新增新业态从业人员参保8000余人。

二是筹资水平稳步提高，基金收入持续增长。随着经济社会发展和居民收入水平的提高，我们按照国家和省的统一部署，合理调整医保筹资标准。今年，职工医保单位缴费费率稳定在8%，个人缴费费率2%，灵活就业人员缴费费率8%；居民医保人均财政补助标准提高至610元，个人缴费标准提高至380元。在此基础上，医保基金收入保持了稳定增长。上半年，全市基本医疗保险基金总收入达45.6亿元，较去年同期增长8.3%，其中职工医保基金收入28.9亿元，增长9.5%，居民医保基金收入16.7亿元，增长6.2%。稳定的基金收入为医保待遇的足额支付提供了有力保障。

三是基金支出结构不断优化，使用效益逐步提高。我们在确保基金安全的前提下，不断优化基金支出结构，提高基金使用效益。上半年，全市基本医疗保险基金总支出38.2亿元，较去年同期增长6.1%，低于基金收入增长幅度，基金累计结余达125.8亿元，可支付月数达15个月，处于合理水平。在基金支出中，用于住院费用报销25.6亿元，占总支出的67%；用于门诊慢特病费用报销6.8亿元，占总支出的17.8%；用于普通门诊费用报销3.5亿元，占总支出的9.2%；用于其他方面支出2.3亿元，占总支出的6%。从支出结构来看，基金更多地向住院和门诊慢特病等大额医疗费用倾斜，更好地发挥了医保基金的保障作用。

（四）基金监管力度不断加大，基金安全得到有效保障

医保基金是人民群众的“救命钱”，我们始终把加强基金监管作为医保工作的重中之重，坚持“零容忍”态度，严厉打击欺诈骗保行为，维护基金安全。

一是监管方式不断创新，智能化监管水平显著提升。我们充分运用大数据、人工智能等技术手段，建立了医保智能监控系统，对定点医药机构的诊疗行为、药品使用、费用结算等进行实时监控和分析预警。该系统能够自动识别过度诊疗、超范围用药、重复收费等违规行为，今年上半年，通过智能监控系统共发现疑似违规线索3200余条，经核查确认违规线索850条，涉及违规金额1200余万元。同时，我们还建立了“双随机、一公开”监管机制，随机抽取检查对象、随机选派检查人员，检查结果及时向社会公开。上半年，共开展随机检查20次，检查定点医药机构320家，发现并处理违规机构56家。

二是专项整治行动成效显著，欺诈骗保行为得到有效遏制。我们先后开展了打击欺诈骗保专项整治行动、药品耗材集中采购和使用专项检查等一系列行动，严厉打击各类欺诈骗保行为。在打击欺诈骗保专项整治行动中，全市共检查定点医药机构1560家，查处违规机构230家，追回医保基金3500余万元，暂停医保服务协议12家，解除医保服务协议5家，对8名相关责任人进行了约谈，对3起典型案例进行了公开曝光，形成了有力震慑。在药品耗材集中采购和使用专项检查中，我们重点检查了医疗机构是否严格执行集中采购政策、是否存在规避集中采购等行为，共发现问题120余个，督促整改问题110余个，确保了集中采购政策的落地见效。

三是社会监督机制不断完善，形成监管合力。我们畅通了举报投诉渠道，设立了举报电话、邮箱等，鼓励群众举报欺诈骗保行为，并落实举报奖励政策。上半年，共收到群众举报线索80余条，经查实30余条，追回医保基金120余万元，发放举报奖励5万余元。同时，我们还邀请人大代表、政协委员、新闻媒体等参与医保基金监管工作，开展社会监督。今年4月，我们邀请了10名人大代表、政协委员对部分定点医院进行了实地视察，提出了监管建议20余条，我们及时进行了研究并落实整改措施，进一步提升了监管水平。

二、正视问题，找准差距，清醒认识我市医保工作面临的挑战与不足

在肯定成绩的同时，我们也要清醒地认识到，我市医保工作还存在一些不容忽视的问题和不足，与上级的要求和群众的期盼相比还有一定差距，主要表现在以下几个方面：

（一）医保服务标准化规范化建设仍有短板，服务质量有待进一步提高

虽然我们在医保服务便利化方面取得了一定成效，但在服务标准化、规范化方面还存在一些问题。

一是部分基层经办机构服务流程不够规范，存在政策执行不一致的情况。由于基层经办人员业务水平参差不齐，对医保政策的理解和执行存在差异，导致不同地区、不同经办机构在办理同一业务时，要求 ……（未完，全文共12082字，当前仅显示3874字，请阅读下面提示信息。收藏《在全市医疗保障工作推进会议上的讲话》）