市关于开展医保基金管理突出问题专项整治工作报告

目录/提纲：……
一、提高政治站位，周密安排部署，扎实打好专项整治工作基础
（一）深化思想认识，把准整治工作出发点与核心目标
（二）健全组织架构，构建两部门联合整治工作格局
（三）细化实施方案，明确整治范围重点与阶段步骤
（四）加强宣传引导，营造全社会共同参与监督浓厚氛围
二、坚持靶向发力，从严从实推进专项整治各项任务
（一）前移排查关口，组织定点医药机构全面自查自纠
（二）统筹检查力量，扎实组织开展现场联合检查
（三）强化闭环管理，统筹做好问题线索收集处置
（四）强化数据赋能，提升专项整治精准度与规范性
三、深入梳理汇总，专项整治排查发现的主要问题
（一）定点医疗机构诊疗收费与基金结算方面的突出问题
（二）定点零售药店药品经营与医保刷卡方面的突出问题
（三）群众身边不正之风和腐败问题苗头及制度性短板
（四）监管能力建设方面暴露的薄弱环节
四、坚持标本兼治，分类施策，健全医保基金监管长效机制
（一）依法依规分类处置，推动问题整改闭环落实
（二）压实机构主体责任，强化警示震慑与内部_
（三）深化部门协同联动，健全综合监管长效制度
（四）巩固深化集中整治成果，完善社会监督与宣传教育体系
（五）正视短板不足，明确下步工作努力方向
……
**市关于开展医保基金管理突出问题专项整治工作报告
坚守医保基金安全底线 纵深推进突出问题整治
——关于开展医保基金管理突出问题专项整治工作报告

为切实加强医保基金使用监管，规范全市医保基金使用秩序，坚决纠治群众身边不正之风和腐败问题，牢牢守护人民群众的“看病钱”“救命钱”，按照上级关于医保基金监管和群众身边不正之风和腐败问题集中整治系列工作部署，**市社保医保局联合市市场监督管理局，聚焦医疗机构、定点零售药店两大重点对象，在全市范围内组织开展了医保基金管理突出问题专项整治。整治工作坚持问题导向、目标导向、结果导向，坚持标本兼治、综合施策，统筹部署、协同推进，全面排查定点医药机构基金使用各类风险隐患，严肃查处各类违法违规使用医保基金行为，推动形成医保基金监管的强大合力。现将本次专项整治有关情况报告如下。
一、提高政治站位，周密安排部署，扎实打好专项整治工作基础
（一）深化思想认识，把准整治工作出发点与核心目标
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，是保障基本民生、维护_的重要制度基石。开展本次专项整治，既是守护群众切身利益的民生工程，也是深化群众身边不正之风和腐败问题集中整治的重要实践，必须站在政治和全局的高度，深刻认识开展整治工作的重大意义，准确把握整治工作的出发点与核心目的，确保整治工作方向不偏、力度不减。
一是守护医保基金安全底线，严厉打击欺诈骗保、违规使用医保基金行为，坚决堵住基金监管漏洞，保障基金运行安全平稳可持续。二是深化群众身边不正之风和腐败
……（新文秘网http://www.wm114.cn省略1028字，正式会员可完整阅读）……　
传引导贯穿整治工作全过程，广泛发动各方力量参与，拓宽问题线索来源渠道，营造全民关心、支持、参与医保基金监督的浓厚氛围。
一是面向定点医药机构开展政策宣贯，组织全市定点医药机构开展医保基金监管政策法规、协议条款集中学习，督促机构主动开展内部自查自纠，引导从业者知敬畏、存戒惧、守底线。二是面向社会公众开展多渠道普法宣传，通过政务新媒体、社区宣传栏、线下海报等多种方式，广泛宣传欺诈骗保行为的法律后果，提高参保群众的基金安全意识和_意识。三是畅通问题线索举报渠道，充分运用信访渠道、政务服务热线、医保举报投诉平台、市场监管投诉举报渠道，落实举报奖励机制，广泛收集群众反映的定点医药机构违规问题线索，切实发挥群众监督作用。
二、坚持靶向发力，从严从实推进专项整治各项任务
（一）前移排查关口，组织定点医药机构全面自查自纠
自查自纠是发现问题、整改问题的第一步，也是推动定点医药机构落实主体责任的重要抓手。我们坚持把排查关口向前延伸，组织全市定点医疗机构、定点零售药店全面开展自查自纠，引导机构主动亮家底、查问题、堵漏洞。
一是下发自查自纠工作通知，制定内容明确的自查清单，要求各定点医药机构对照基金使用、收费结算、药品管理、内部制度建设等方面逐项开展自我排查，做到应查尽查、不留盲区。二是督促机构建立自查问题台账，对自查发现的违规收费、台账不规范、内部管理漏洞等问题逐项登记造册，明确整改举措与整改时限，同步向专班报送自查报告，做到边查边改、立行立改。三是做好自查材料归集甄别，专班对各机构报送的自查报告、问题台账进行汇总梳理，认真甄别真查真改与敷衍应付，将自查零报告、问题偏少的机构列为后续现场检查重点对象，防止自查自纠流于形式。
（二）统筹检查力量，扎实组织开展现场联合检查
现场检查是发现问题、固定证据的关键环节。我们坚持统筹调配检查力量，综合运用多种检查方式，切实提升问题发现能力和核查精准度，确保整治工作查得实、查得准。
一是科学制定现场检查计划，结合定点医药机构类型特点、日常基金运行数据、投诉举报线索、既往检查记录，实施分级分类检查，对投诉多发、基金结算金额异常、群众反映集中的机构加大检查频次，做到精准画像、精准检查。二是综合运用多种检查手段，采取实地现场核查、病历病案抽查、药品进销存台账核对、医保结算数据比对、收费票据核验、走访参保群众等方式开展检查，坚持账实核对、数据核对、现场核验相互印证，确保检查结果客观真实。三是严格规范现场检查流程，全面落实检查取证、记录签字、证据固定等程序要求，做到事实清楚、证据完备、程序规范，为后续问题处置提供有力依据，切实保障整治工作经得起检验。
（三）强化闭环管理，统筹做好问题线索收集处置
线索管理是整治工作的关键链条，直接关系整治成效。我们坚持系统思维、闭环管理，统筹处置信访举报、数据筛查、上级转办、现场检查发现的各类问题线索，做到件件有着落、事事有回音。
一是建立统一线索管理台账，对群众举报、上级部门转办、大数据筛查异常线索、现场检查发现问题统一登记编号，逐条明确承办人员、核查时限，实现全程留痕、动态跟踪。二是落实线索分流处置机制，医保领域基金使用违规线索由社保医保局牵头核查处置；涉及药品药械质量、价格、广告宣传、营业执照资质类问题及时移交市场监管部门办理；涉及_员干部、公职人员违纪违法问题，依规依纪向纪检监察机关移送，做到分类处置、精准施策。三是严格线索销号管理，做到受理一件、核查一件、办结一件，及时向投诉举报人反馈办理情况，坚决杜绝线索悬置、处置空转现象，切实提升群众满意度。
（四）强化数据赋能，提升专项整治精准度与规范性
大数据是提升医保基金监管效能的利器。我们坚持科技赋能、数据先行，依托医保结算数据开展风险筛查，深化两部门数据共享，切实提升专项整治精准度和工作规范化水平。
一是充分运用医保大数据平台，对住院人次、单次结算金额、药品耗材使用量、诊疗项目开展情况等数据进行异常筛查，精准锁定疑点机构、疑点项目，为现场检查提供靶向指引，变“撒网式检查”为“精准式核查”。二是加强两部门数据信息共享，市场监管部门药品抽检、资质异常、价格违法等信息及时推送医保部门，医保部门基金结算异常线索同步推送市场监管部门，打破部门间信息壁垒，实现数据互通、风险共研。三是规范整治信息报送，定期向上级主管部门报送整治进展、典型案例、问题数据，扎实做好整治档案资料归集整理，确保整治工作全程留痕、可查可溯。
三、深入梳理汇总，专项整治排查发现的主要问题
专项整治开展以来，我们坚持逐户排查、逐项核查、逐一过筛，通过机构自查自纠、现场联合检查、大数据筛查分析、群众投诉举报等多种渠道，全面起底定点医药机构医保基金使用中的各类风险隐患。从排查情况看，我市医保基金使用总体规范有序，绝大多数定点医药机构能够依法依规履约服务，但也在部分机构当中发现了不少不容忽视的突出问题，主要表现在以下四个方面。
（一）定点医疗机构诊疗收费与基金结算方面的突出问题
定点医疗机构是医保基金使用的主要主体，诊疗行为规范性、收费结算真实性直接关系基金安全。现场检查和数据比对发现，部分医疗机构在诊疗服务、收费结算环节存在多种不规范行为，是本次专项整治发现问题的集中区域。
一是诊疗行为不规范问题较为突出。部分医疗机构存在重复检查、过度诊疗、不合理用药等行为，个别机构对患者开展不必要的辅助检查、扩大 ……（未完，全文共8613字，当前仅显示2887字，请阅读下面提示信息。收藏《市关于开展医保基金管理突出问题专项整治工作报告》）